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时间:2019-11-09
《14、产科入院记录》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、14、产科入院记录书写格式:医院入院记录姓名:科别:床号:住院号:病区:姓名:职业:性别:工作单位:年龄:住址:婚姻:供史者:可靠程度:出生地:入院时间:年月日时分民族:记录时间:年月日时分病史主诉:现病史:末次月经:预产期:早孕反应:有无持续时间:孕早期病毒感染:无有(流感、巨细胞、肝炎等);放射线接触史:无有其他有害物接触史:无有;停经周出现胎动;孕周建卡;产前宣教:无有产前检查次;其他异常情况及处理:腹痛开始时间性质:强、中、弱;持续秒,间歇分钟;阴道流血:无有阴道流水:无有(时间年月日分)、色泽量见红:无有;腹坠胀:无有近三日内性生活史:无有及盆浴史:无有其他:既往史:
2、心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史:无有传染病史:无有手术史:无有过敏史:无有预防接种史:无有个人史:烟、酒、毒麻药嗜好:无有;冶游史:无有;疫水接触史:无有月经史:初潮年龄岁,经期天/周期天,量(多、中、少);痛经:无有;白带婚姻史:结婚年龄岁,再婚近亲结婚:是否;丈夫姓名年龄职业健康状况孕产史:(包括葡萄胎及宫外孕),现有子女:男人,女人胎数日期妊娠终止时间妊娠终止方式婴儿性别及伤亡备注2家族史:高血压、糖尿病、遗传病:无有其他体格检查T℃P次/分R次/分BPmmHg基础血压mmHg身高cm体重Kg体态一般情况:发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部:瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸
3、部:胸廓:乳房乳头(凹陷,突起)肺:心:心率心律杂音腹部:肝脾其他脊柱四肢:膝反射外阴:瘢痕水肿静脉曲张肛门:痔疮专科情况宫高cm腹围cm胎方位胎心宫缩:无有(强中弱,持续/间歇)先露先露高低胎膜破裂:未已破(羊水量度混浊)羊水PH骨盆测量:髂前上棘间径cm,髂嵴间径cm,骶耻外径cm,坐骨结节间径cm宫颈长度:宫颈位置:前中后,宫颈质地:软中硬宫颈扩张:宫颈Bishop评分估计胎儿大小:辅助检查门诊及院外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果)初步诊断:医师签名:年月日时分入院诊断:医师签名:年月日时分2
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