60张4.25王育琴讲稿《中国用药错误管理专家共识》

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1、《中国用药错误管理专家共识》与患者安全王育琴合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组中国药理学会药源性疾病学专业委员会药物不良反应杂志社首都医科大学宣武医院跨学科合作完成临床医学、临床药学、护理学、循证医学/流行病学、管理学及法学等多学科专家•合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组•中国药理学会药源性疾病学专业委员会•中国药学会医院药学专业委员会•药物不良反应杂志社框架一.前言二.用药错误的定义、类型、分级及风险因素三.用药错误的处置、报告、监测与信息利用四.用药错误的防范策略五.用药错误管理中医务人员的职责《中国用药错

2、误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326用药错误的现状分析国外数据美国为24.7％，英国为22.2％，荷兰为21.4％，澳大利亚为19.7％，加拿大为17.3％，新西兰为9.1％。美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。我国数据INRUD中国中心组临床安全用药组成立2年来共收到来自全国的5000余例用药错误报告，绝大部分错误属于B级及以下。这些数据显示，在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有

3、用药错误的21%。《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326惨痛教训•英国从1970年到1999年发生的17例致死性医疗事故，结果这些事故中的医生被判处过失杀人罪，其中有两例就是因为误将长春新碱注入鞘内。•长春新碱严禁鞘内注射！国内外用药错误的管理现状国外：美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟的用药错误报告系统，在用药错误的报告、监测、评价和防范等方面已有系列工具和措施出台。我国：2011年卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》中明确定义了用药错误，并提出医疗机构应构建用药错误监测和报告制度。卫生

4、部颁发的《三级综合医疗机构评审标准实施细则》中要求医疗机构应实施用药错误报告制度、建立调查处理程序和采取整改措施。《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326意义—保障用药安全、降低执业风险本共识旨在通过对用药错误定义与分级等基本概念的阐释以及监测报告方法的说明，•指导医疗机构建立用药错误管理体系，•鼓励医务人员主动报告、评价与研究，•并通过制定防范策略，•最终达到减少用药错误、保障患者用药安全及降低医务人员执业风险的目的。《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326正文共识

5、1——用药错误的定义用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326共识2-用药错误的环节和类型1.技术环节2.管理环节《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326用药错误的环节和类型1——技术环节1.处方（医嘱）开具与传递2.药品调剂与分发3.给药与监测4.用药指导《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-3261.处方（医嘱）开具

6、与传递处方错误药物选择[基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有药物治疗情况、相互作用（包括中西药及食物药物相互作用）、重复给药及其他因素]，剂量、剂型、数量、疗程，给药途径、时间、频次、速率，溶媒、浓度，处方潦草等错误处方传递错误处方传递过程中出现的错误。例如：护士转抄错误；收费处转抄错误；医生口头医嘱未再次确认错误等《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326I级案例：鱼精蛋白过敏性休克死亡•病历记录：有胰岛素过敏史TPN审方中的特殊问题可能出现药物诊断差错的分析和处理的伤害TPN配液单中总液量1200ml，阳

7、离子浓度180mmol/L，并含有脂肪乳。阳离子浓度过由于阳离子浓度过高会影响脂肪乳的10%氯化钠胰腺壶腹高影响脂肪乳稳定性，阳离子浓度应控制在注射液癌术后的稳定性150mmol/L以下。经与病区医生沟通，10%Nacl加60ml，使阳离子浓度合理。TPN液量1350ml，KCl30ml，外周输液要求15%KCl10ml需加入15%氯化钾急性胰腺高钾血症500ml的溶媒中（浓度0.3%）。注射液炎沟通后得知，患者确实行外周输注，TPN液量增加到1600ml。F类：注射用血凝酶与口服凝血酶医师医嘱药师发药严禁注射声似静注、肌注或皮下注射，也可局部用药注

8、射后患者出现肢体麻木、青紫，护士再次核对处方与药品时发现错误，给予抢救处理。•F级：伤害可导致或延长患者住院