中国用药错误管理专家共识(2014年版)

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1、中国用药错误管理专家共识合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组中国药理学会药源性疾病学专业委员会中国药学会医院药学专业委员会药物用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。用药错误(medicationerror)管理是用药安全的一个重要组成部分。调查发现，医疗失误中用药错误所占的比率在美国为24.7%，英国为22.2%，荷兰为21.4%，澳大利亚为19.70%，加拿大为17.3%，新西兰为9.1%。美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。合理

2、用药国际网络(InternationalNetworkfortheRationalUseofDrugs，INRUD)中国中心组临床安全用药组成立2年来共收到来自全国的5000余例用药错误报告，绝大部分错误属于B级及以下(用药错误分级见1.3)。这些数据显示，在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的21%。用药错误与医疗技术水平、科学管理水平有关，也涉及文化、伦理、心理和法律等诸多学科领域。各国政府均高度重视用药错误的管理与防范，美国、英国、加拿

3、大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟的用药错误报告系统，在用药错误的报告、监测、评价和防范等方面已有系列工具和措施出台。我国政府也高度重视用药安全，2011年卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》中明确定义了用药错误，并提出医疗机构应当建立用药错误监测报告制度。2012年卫生部颁发的《三级综合医疗机构评审标准实施细则》中要求医疗机构应实施用药错误报告制度、建立调查处理程序和采取整改措施。完善的用药错误管理体系包括监测、报告、评价及防范等多个环节。为更好地落实《医疗机构药事管理办法》等法规，推进各级医疗机构用药错误监测报告

4、体系的构建，最大程度地减少用药错误、保障患者用药安全，INRUD中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会汇集临床医学、药学、护理学、循证医学／流行病学、管理学及法学等多学科专业人士，历经数次专家论证，达成此版《中国用药错误管理专家共识》（以下简称共识）。本共识旨在通过对用药错误定义与分级等基本概念的阐释以及监测报告方法的说明，指导医疗机构建立用药错误管理体系，鼓励医务人员主动报告、评价与研究，并通过制定防范策略，最终达到减少用药错误、保障患者用药安全及降低医务人员执业风

5、险的目的。本共识发布之后，将陆续推出用药错误识别与防范系列技术规范，既包含医、护、药、患4个主要环节，亦将涵盖老人、儿童、妊娠及哺乳期妇女等特殊人群，同时涉及医疗机构信息系统、电子药柜及自动摆药机等新技术、新设施、新系统带来的新问题，为各级医疗机构用药错误监测报告体系的构建提供技术指导。1用药错误的定义、类型、分级及风险因素1.1用药错误的定义用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药

6、品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）和工作流程与系统有关。药物不良反应(adversedrugreaction，ADR)是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。ADR和用药错误同样会导致患者伤害，二者是药物不良事件(adversedrugevents)的重要组成部分。用药错误和ADR的区别在于，ADR是药品的自然属性，一般而言，医务人员报告ADR无需承担相关责任，国家法规亦明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼；而用药错误属于人

7、为疏失，当事人常需承担一定的责任。二者的主要区别见表1。表1药物不良反应与用药错误的区别药物不良反应用药错误危害程度：轻~严重危害程度：轻~严重隐匿程度：低隐匿程度：高发生频率：高发生频率：尚不明确责任关联：低责任关联：高文化关联：低文化关联：高制度保障：有制度保障：无报告系统：较完善报告系统：尚不完善1.1用药错误的环节和类型用药错误涉及多个环节和类型，详见表2。表2用药错误的环节和类型错误环节错误类型释义技术环节处方（医嘱）开具与传递处方错误药物选择[基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有药物治疗情况、相互作用（包

8、括中西药及食物药物相互作用）、重复给药及其他因素]不当，剂量、剂型、数量、疗程不当，给药途径、时间、频次、速率不当，溶媒、浓度不当，处方潦草导致辨认错误等处方传递错误处方传递过程中出现的错误。例如：护士转抄错误；收费处转抄错误；医生口头医嘱未再次确认等药品调剂与分发调剂错误药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不符药物配制错