医保基金专项治理工作总结

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1、医保基金专项治理工作总结根据会议安排，现将我市1-7月医保基金运行情况作如下通报：一、医保基金运行情况（一）城镇职工基本医疗保险基金运行情况。止7月底，城镇职工基本医保基金收入3.06亿元，完成预算的57.82%；基金支出3.1亿元，完成预算的65.45%；基金累计结余5.36亿元，其中社会统筹基金4.54亿元，基金可支付月数11.53个月，个人账户结余8229万元，城镇职工基本医保基金运行平稳可控。（二）城乡居民基本医疗保险基金运行情况。止7月底，全市城乡居民基金收入8.14亿元，完成预算8.22亿元的99.01%。基金支出4.35亿元，占预算7.12亿元的61.16%，超

2、均衡进度2.82%，其中：山丹县超均衡进度4.32%，民乐县超均衡进度3.81%，临泽县超均衡进度14.54%，高台县超均衡进度0.64%，甘州区超均衡进度0.13%。基金累计结余4.98亿元，基金可支付月数7.34个月，基金运行存在风险。（三）生育保险基金运行情况。止7月底，生育保险基金收入1476万元，完成预算的57.48%；基金支出391万元，完成预算的40.69%；基金累计结余9808万元，基金可支付月数122.6个月。生育保险基金结余较大，原因是未落实《**市城镇职工生育保险办法》中生育津贴政策。二、医保基金监管工作全市医保部门始终把医保基金监管当作首要政治任务，积

3、极探索，大胆创新，加大总额控费协议管理，引入第三方服务机构参与监管，先后开展4次专项检查，检查医药机构1358家，抽查住院病历28180份，查出80家定点医疗机构126项医疗服务违规，追回违规资金691万元，暂停协议31家，解除协议2家，罚款5.2万元，欺诈骗保行为得到一定遏制。（一）加强组织领导，健全完善体制机制。市局成立了医保基金专项治理领导小组，细化任务，明确责任。制定印发了《**市医疗保障基金专项治理工作方案》《2019年**市门诊慢性特殊疾病管理问题专项治理工作方案》，联合财政部门出台了《**市欺诈骗取医疗保障基金投诉举报奖励实施细则》，发动社会各界参与基金安全监管

4、；协调市公安、法院、检察、卫生健康、审计、市场监管等部门，建立了联席会议制度，印发《**市打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度》，为有效开展医保基金监管工作提供了制度保障。（二）深入基层，进行全面督查调研。上半年，市医保局领导班子成员深入县区开展督查调研4次，重点督查调研县区医保部门机构改革、打击欺诈骗保宣传、调整后的医保政策宣传落实等情况和医保扶贫冲刺清零、医保基金收支现状、与定点医药机构协议签订及履行情况。督查期间，召开现场反馈会，通报检查情况，联合县区医保局对全市52家定点医疗机构进行了提醒约谈和告诫约谈，下发了预警通知书，限期整改。同时，向市卫生健康委函告了医疗机构存

5、在的问题，并提出加强对医疗机构监管的相关意见建议。（三）加强监管，开展基金专项治理。一是各县区行动迅速，集中开展专项检查。针对全市定点医疗机构住院医疗费用增长过快的态势，各县区医保局积极行动，主动出击，对定点医药机构进行全面检查。甘州区加大稽查力度及频率，创新监管方式，邀请甘肃三特健康服务有限公司，对区内4家公立医院和22家乡镇卫生院2018年度病历进行评审，共抽查病历1.68万份，查处问题病历6943份，违规占比达41.3%，共追回违规资金517.86万元。二是齐抓共管，形成联合监管态势。6月26日，市政府分管领导主持召开全市第一次打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议，各成员单

6、位汇报工作进展情况，安排部署下一步的工作，要求公安部门尽快调查处理4家民营医院违法违规案件，与市场监管局、卫生健康委等单位联合行动，形成打击欺诈骗保的合力。三是上下联动，开展飞行检查。省、市、县（区）三级医保部门联合行动，对甘州区、高台县部分定点医药机构开展了飞行检查。共检查9家定点医院，16家零售药店，抽取病例1100份。查出9家定点医院违规金额87.6万元，罚款391.27万元，罚没款合计478.86万元；14家定点零售药店违规资金900元，罚款4500元，罚没合计5400元。（四）创新监管方式，力保基金安全运行。根据全国医保基金监管试点工作部署，积极探索创新监管方式，做

7、好试点工作。引入第三方力量参与监管，通过政府购买服务委托开展专业性、权威性监督检查。甘州区先行先试，引入第三方机构，对XXX辖区内二级以上公立医疗机构、各乡镇卫生院2018年度医保基金使用情况开展评估，违规基金全部追回。市医保局引入第三方机构，对全市民营医院、各县县级公立医院和部分乡镇卫生院共40家定点医疗机构开展专项检查，抽查病历5138份，查出问题病历2644份，涉及违规金额160多万元，将根据相关规定作出处理。同时，积极探索信息化监管模式，提出智能化监管思路。与人寿财险公司谈判并签订协议，委托开展