冠心病介入治疗及监护

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1、冠心病介入治疗及监护山东大学齐鲁医院陈玉国2009.07.07主要内容概念冠脉诊疗的适应证术前准备、手术基本过程、术中及术后监护术后指导—生活方式、用药及随访冠脉内血栓的有关问题手术的并发症概念冠心病介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)是指对冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称概念PCI术包括两大步骤：1.诊断性的冠状动脉造影术2.冠脉内治疗术PCI术发展经历三个阶段：1.单纯的球囊扩张术(PTCA)，1977.9

2、2.裸金属支架(BMS)置入术,19883.药物洗脱支架(DES)置入术,2000再狭窄PCI术后随访过程患者出现胸痛等症状，提示再狭窄---临床再狭窄PCI术后6个月进行冠状动脉造影支架段（支架及其近端和远端5mm），造影示狭窄≥50%---造影再狭窄冠状动脉造影的适应证(1)诊断性的冠状动脉造影术治疗指导性的冠状动脉造影术明确病因的冠状动脉造影术重大手术前，了解冠状动脉情况冠状动脉造影的适应证(2)诊断性的冠状动脉造影术：不典型胸部症状上腹部症状，但没有消化道疾病证据有心肌缺血的症状，但常规客观检查无异常

3、Holter或运动试验有缺血的证据，但患者无症状非特异性ST-T改变冠状动脉造影的适应证(3)治疗指导性的冠状动脉造影术：择期冠状动脉造影术—稳定性心绞痛急诊冠状动脉造影术---ACS冠状动脉造影的适应证(4)明确病因的冠状动脉造影术：不明原因的心大、心衰、心律失常的病因诊断冠状动脉造影的适应证(5)重大手术前，了解冠状动脉情况：瓣膜病—风湿性、先天性、老年性退行性变先心病校正术前，了解有无冠脉畸形非心脏重大手术前主动脉瘤、马凡氏综合征等行主动脉置换前冠心病介入治疗适应证(1)疾病状态：1.急性冠脉综合征--

4、--不稳定性心绞痛、NSTEMI和STEMI2.缺血性心肌病，经系列检查提示梗死区有存活心肌3.稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心肌缺血发作频繁，或转成不稳定状态冠心病介入治疗适应证(2)病变血管情况---A、B、C病变单支病变或是多支病变部位及范围类型或性质狭窄程度有无钙化病变血管是否弯曲或成角病变是否开口或分叉病变是否血栓病变是否完全闭塞及时间冠心病介入治疗适应证(3)介入治疗的三要素：1.病情需要2.病变适合3.患者同意冠心病介入治疗术前准备(1)病史的收集辅助检查：1.三大常规2.肝肾功能、血脂分析、血

5、糖、血电解质3.乙肝五项4.心电图5.胸部X线检查6.超声心动图冠心病介入治疗术前准备(2)术前谈话，签手术协议书(病情、风险、费用)术前特殊准备：备皮、合血、临时起搏心理护理，介绍手术的过程，争取患者的配合术前排空二便女性患者，了解月经期，撤掉胸罩冠心病介入治疗术前准备(3)抗血小板药物：1.阿司匹林负荷量300mg,100mg/d2.氯吡格雷常规手术负荷量300mg,75mg/d，急症手术负荷量600mg调脂药物(他汀类，statins)冠心病介入治疗术前准备(4)静脉输液---水化，防止造影剂肾脏损伤，

6、即造影剂肾病的发生水化的时间—术前6—12小时水化液体种类---生理盐水水化的液体量---1000ml冠脉造影术的基本过程患者平卧导管床选择穿刺部位---股动脉、桡动脉常规消毒Seldinger技术成功穿刺血管0.035’’导引钢丝引导下，送入造影导管分别至左右冠状动脉开口，选择不同的体位分别行选择性的冠状动脉造影术PCI术的基本过程0.035’’导引钢丝引导下，送入导引导管至预行介入治疗冠状动脉开口，沿导引导管送入0.014’’PTCA导丝，调整导丝使其通过病变至血管的远段，沿导丝送球囊扩张病变，而后置入与

7、病变相匹配的支架。球囊扩张的压力8atm，支架置入的压力16atm，时间15’’冠心病介入治疗术中监护心理疏导心电监护及血压监测保证静脉输液通畅备好急救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、肾上腺素、激素除颤器完好备用供氧系统及时更换造影剂冠心病介入治疗术后监护患者有无症状心电监护及血压监测观察穿刺部位鼓励患者多饮水，同时增加输液水化，有利于造影剂排出密切观察，及时发现并发症冠心病介入治疗术后随访时间：1个月、3个月、6个月、12个月内容：病史—有无缺血症状、有无心功能不全辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂分析

8、(TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、B100)，心脏超声，必要时二便常规、血小板功能监测冠心病介入治疗术后生活指导休息饮食情绪戒烟适量饮酒适量运动控制体重冠心病介入治疗术后药物指导双重抗血小板药物—阿司匹林、氯吡格雷Statins调脂药物冠心病二级预防药物：β受体阻止剂、ACEI等治疗合并症的药物：抗高血压药、降糖药等PCI相关的冠脉内血栓ARC(学术研究学会，Academicrese