患者不合理用药分析

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1、老年患者不合理用药分析刘肖林1世界卫生组织调查报告显示，全球约1/3的患者死于药物所致不良反应而不是疾病本身，其中以选药不当、多重用药和配伍错误最突出。老年疾病的特点为慢性病和共病较多，美国的现状为，每例老年患者平均服用10种药物，而其中仅2种为有效的。随着用药种类的增加，药物间发生相互作用的可能性也会增加。每日应用超过5种药物即有可能药到成“病”。药物的相互作用不仅会影响疗效，还可能影响用药安全，应该引起临床医师重视。以下对抗凝、调脂、降糖等药物与其他药物合用的不良反应进行分析。2氯吡格雷与质子泵抑制剂之间的相互作用近年来不断有报道提示，氯吡格雷与PPI（质子泵抑制剂）之间可能存在相互作

2、用，PPI可能会减弱氯吡格雷的抗血小板作用。鉴于氯吡格雷与PPI合用的患者数量较多，对此问题的探讨有重要意义。氯吡格雷抗血小板作用存在明显的个体差异性，其机制目前尚不明确，可能有多种原因，包括临床因素，细胞因素以及基因因素等。既往研究证实氯吡格雷的低抗血小板作用（氯吡格雷低反应或氯吡格雷抵抗）可导致心脏事件，包括心血管死亡、支架内血栓形成、再梗死、再次血运重建等的高发。3氯吡格雷的代谢：氯吡格雷是前体药物，本身无抗血小板作用。氯吡格雷通过胃肠道吸收后，约85%被酯酶分解成无活性的SR26334，其余的经过肝脏的两步代谢转化成为活性药物R-130964，并与血小板上的P2Y12受体不可逆结合，

3、拮抗ADP对血小板的活化作用。肝脏的代谢过程涉及CYP2C19、3A4/5、1A2、2B6和2C9等同工酶，其中以CYP2C19最为重要，而CYP2C19同时也是其他一些药物的代谢酶，其中包括PPI、西咪替丁、氟康唑、氟西汀、氟伏沙明、噻氯匹定等。氯吡格雷与质子泵抑制剂之间的相互作用4氯吡格雷与PPI相互作用的药理学证据：2006年第一次有学者提出两者间可能存在相互作用。105例PCI术后服用氯吡格雷和阿司匹林的患者中，同时服用奥美拉唑的患者血小板活性高于未服用PPI的患者。随后该作者组织氯吡格雷和阿司匹林+奥美拉唑研究（OCLA），提示奥美拉唑有显著降低血小板的作用。Sibbing等观察

4、不同PPI对氯吡格雷的影响，发现同时服用奥美拉唑者血小板聚集率显著高于未用PPI者，而泮托拉唑、索美拉唑对血小板聚集率没有影响。氯吡格雷与质子泵抑制剂之间的相互作用5用药建议：对于急性冠脉综合征和PCI接受双重抗血小板治疗的患者，若既往有消化道出血或属于消化道出血的高危人群，建议同时服用PPI以预防消化道出血，根据目前的研究资料，建议首选泮托拉唑。最近FDA再次发表警示意见，认为奥美拉唑会降低氯吡格雷的抗血小板作用，建议避免两者同时使用。氯吡格雷与质子泵抑制剂之间的相互作用6老年患者不合理用药案例分析案例一：患者男性，80岁，既往有2型糖尿病、房颤、冠心病、高脂血症病史。治疗方案：胰岛素

5、泵皮下注射、阿司匹林100mg，qd、胺碘酮0.2g，bid、单硝酸异山梨酯30mg，qd、阿托伐他汀钙10mg，qd、甲钴胺500μg，tid。7老年患者不合理用药案例分析用药分析：该患者同时应用了阿托伐他汀钙和胺碘酮，阿托伐他汀属于亲脂性他汀药物，主要在肝脏经细胞色素P4503A4代谢，当其与胺碘酮（CYP3A4抑制剂）合用时，可能导致血药浓度升高，增加药物不良反应（ADR）发生风险。普伐他汀是亲水性他汀类药物，可经肝、肾双通道代谢，不主要依靠细胞色素P450同工酶分解代谢，极少引起药物在体内的蓄积，故用普伐他汀代替阿托伐他汀，可减少ADR发生率。调脂药改用普伐他汀20mg、qn。服药2

6、周后，患者血脂控制良好，未诉不适。8老年患者不合理用药案例分析案例二：患者女性，57岁，既往有糖尿病、糖尿病周围神经病变，高脂血症史。治疗方案：甲钴胺500μg，tid，胰激肽原酶20∪，tid，吉非罗齐0.6mg，tid，格列吡嗪10mg，qd。患者因筛查并发症入院治疗。入院后改予瑞格列奈1mg，tid，甘精胰岛素10∪∕d。9用药分析：曾有体外研究结果显示，瑞格列奈主要由CYP3A4P450诱导剂代谢，而吉非罗齐是一种CYP2C8抑制剂，两药同服，可能使血液中瑞格列奈曲线下面积（AUC）增加8.1倍，血药浓度峰值（Cmax）增加2.4倍，生物半衰期从1.3小时延长至3.7小时，服药7小时

7、后，瑞格列奈血浆浓度增加28.6倍。该患者同时服用瑞格列奈和吉非罗齐，易引发低血糖。将降糖治疗方案改为阿卡波糖50mg，tid，甘精胰岛素10u∕d，用此方案并调整胰岛素用量2周后，患者血糖、血脂控制较好，好转出院。老年患者不合理用药案例分析10老年患者不合理用药案例分析案例三：患者女性，26岁，既往有2型糖尿病史2个月。治疗方案：使用那格列奈120mg，tid；二甲双胍0.25g，tid。但仍感口干，饮水量