不合理用药案例分析

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1、不合理用药案例分析xxxxxxxxxx医院药学部主任：王钊2018年8月不合理用药是临床药学关注的重点临床药学的发展自美国开始第二次世界大战后的二三十年间，美国的新药研发出现了爆炸性的成果，上市的新药数不胜数。由于择药不当、使用不妥，很多患者花费了大笔医药费用，疗效却不佳，也有很多患者用药后出现致残、致死的药品不良反应或药物伤害事件。逐渐社会上出现了一些期望，希望有一批人才既掌握丰富的药学知识，又有一些临床医学基础，能协助医师正确选择药物品种、制订给药方案、监控药物疗效，以保证患者用药安全有效。20世纪60年代，临床药学这门学科在美国加州

2、大学ucsF应运而生。70年后，临床药学在我国逐渐兴起，医院药学开始转向以临床药学为核心，关注不合理用药，关注患者用药安全。但临床药师在实践中对临床药师为了强调不合理用药的严重性，倾向于把不合理用药进行讨论。用药错误范畴有严格的界定，不合理用药的范畴则要宽泛得多。什么是不合理？就是不合道理、不合事理，而道理即科学的根据和逻辑，事理即事物的性质和规律。不合理指违反科学和事物的逻辑和规律。这里讨论的用药错误，是药物治疗过程中人的疏失、无意的违规或不正确的行为,实践中两者有时的确很难明确区分。案例1-1患者69岁男药物治疗过程中发生l心悸和视物

3、模糊，就诊药师调配给药中发现，患者就诊前因前列腺肥大服用坦索罗辛，每日3次，而该药的正确用法是每日1次。患者：前列腺肥大每日3次每日1次询问药师患者药品瓶签上标注有“每日餐后服用”的字样回答瓶签上模棱两可的用语导致患者错误服用了3倍的药物剂量，由此发生了药品不良事件，但该事件的确切原因是用药的不合理。临床数据显示，有1/3～1/2的药品不良事件与用药案例1-2患者1岁女11kg腹泻、呕吐就诊医师处方并注射了“盐酸甲氧氯普胺”3mg，患儿回家。当日下午3时许突然头后仰，双眼上视，呼之不应，牙关紧闭，四肢抽搐，没有呼吸。约4时再次出现相同症状

4、，当晚住院，诊断为“药物过量”。盐酸甲氧氯普胺说明书中的小儿用量是O.1mg/kg，案例l-2中患儿的用量显然超过了常规用量。但本案中医师的超常规用药究竟属于不合理用药小儿用量是O.1mg/kg案例1-3患者男45岁诊断为胃溃疡、幽门螺杆菌感染和高脂血症。处方：奥美拉唑肠溶胶囊、克拉霉素片、枸橼酸铋钾胶囊与阿司匹林肠溶片。本例消化性溃疡患者使用阿司匹林是不适当的，但这种不适当究竟属于不合理用药。不合理用药强调“主观动机”，而用药错误强调“非主观动机”，是一种“无意”或“疏失”产生的行为及后果。以上两个案例到底属于不合理用药还是用药错误，需

5、要结合医师开具处方的“动机”和具体行为方式加以判断。二、用药方案制订(一)对药学相关知识不够了解医师常更关注诊断，对正确的药物用法、用量认识不足，尤其是对新药的用法、特殊给药剂型及途径、药物相互作用、配伍禁忌等不熟悉，影响正确的用药方案制订。(二)剂量计算或表达错误等医师有时因一时疏忽算错或写错用法用量，或未及时随病情变化调整用药方案，可影响或造成用药错误。(三)用药管理系统没有对严重错误的检识和限制措施合理用药的相关知识信息量巨大，仅依靠个人记忆很难保证完全正确。管理系统应提供药品信息获得途径，对配伍禁忌等严重错误有检识并提供限制措施。

6、案例3—2患者14岁男因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊顺次静脉滴注3组液体甲硝唑100ml5％葡萄糖250ml+利巴韦林1.0g+阿米卡星0.4g0.9％生理盐水250ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g+地塞米松5mg在第3组液体输注约5分钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷，经抢救无效死亡。—摘自国家药品不良反应信息通报分析：头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素顺次给药易造成药物在输液管路中发生配伍禁忌，医师对静脉给药这一高风险环节认识不足。(三)处方规范化书写管理不到位我是零医院对处方规范化书写无相应的管理措施，特别是对剂量表

7、述中的数字“0”或小数点及剂量单位等没有统一规范的管理，处方开具因人而异，很容易造成处方被误读、误解，导致用药错误发生案例3-3一例患者出院时，医师为其开具甲状腺素片(25mg/d)，由于处方书写潦草，破误读并调剂成甲氨蝶呤2.5mg。导致患者服药后白细胞水平下降，后因感染死亡。摘自英国国家医疗服务体系(NationalHealthservice，NHs)报道分析：处方笔迹不清晰，为用药错误埋下隐患，处方转录者和药品调剂者误读了处方信息；并且工作流程中没有独立的双核对机制，以及对处方诊断与用药相符情况的再次审核。(一)药品因素药房存在大量

8、音似和形似的易混药品。有的发音很相似，比如凝血酶和血凝酶有的外包装比较相似，比如同一厂家生产的不同规格的药品虽是同一种药品，规格相同但剂型不同，比如二甲双胍有50()rag、850mg及500