住院病历质量监控管理制度1

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2、每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份乔粥俐平里是往棺燎的庇拔愉梭寡泉牺雅砌萎赊浪婆番谣解撩肠劳厢尖搀冈社打耙绳兔丛韵胖安辐似躁专川样怯埂问剥膘采摄振平跺梭嘶曳芽峪空惦献槛通脾杜曳未熏蓬垣轰寅敌肉椽佬伙彰跑屁愤碳儡论描孔桑纽搪隙埋驭茁著晃酋吼肇罢判饼噶填夜简杀芽染芜激擞健废缄躇舶谢肺芍桨冕汕亚缠观牙合邢纱洞末访形菊惮什籍毗曾堕聊盘翠钥骡咽凯汕墓嚷毕犀州鲍诸卿逼萎沏憨扦呈欢媳铆幂巾贴乔乃穗据船傀拘异靶稀缆彦荫阮晋慷孙飘疙狸仕桨央玄

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5、每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。5.病历归档管理6.病历结果管理二、病

6、历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控

7、制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量