宣城市新型农村合作医疗定点医疗机构申请表

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1、福州市新型农村合作医疗定点医疗机构申请书申请单位：申请时间：年月日3医疗机构名称所有制形式详细地址经营性质法人代表分管领导业务主管科室负责人姓名科室电话负责人电话执业许可证发证日期是否执行政府规定的医疗服务和药品价格政策是否配备HIS管理系统一年内是否受过卫生计生、药监、物价等管理部门的行政处罚基本情况（2014年度）执业许可证编号（请附《医疗机构执业许可证》复印件）组织机构代码证编号（请附《组织机构代码证》复印件）医疗机构等级（请附《等级证明材料》复印件）职工总人数/卫生技术人员数（请附《卫生技术人员花名册》）实际开放床位数主要临床业务科室数量

2、（请附《主要临床业务科室清单》）业务总收入（万元）其中：药品收入（%）检查治疗收入（%）门诊诊疗人次（人）人次均门诊费用（元）住院总人次数（人）人次均住院费用（元）人次均住院日（日）出院者平均每床日费用（元）3申请理由申请承诺作为福州市新型农村合作医疗定点医院的申请单位，我院做出如下承诺：（一）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，严格按照《医疗机构执业许可证》规定的执业项目开展诊疗业务，健全完善的医疗服务管理制度。（二）严格执行福州市物价部门规定的同等级医疗机构服务和药品价格政策，无自主高定价收费。（三）严格执行国家、省、市新型农村合作医疗的有

3、关政策规定，建立与新型农村合作医疗管理相适应的内部管理制度，配备必要办公场所、办公设备，加强日常管理。（四）控制医药费用的不合理增长。严格执行《福州市新型农村合作医疗药品和诊疗项目目录》，目录外医药费用占比、次均住院（门诊）费用年增长幅度等指标控制按省、市卫生计生部门有关规定执行。（五）医院信息管理系统（HIS管理系统）与福州市新型农村合作医疗信息平台对接，实现参合农民出院即时结报。（六）执行新农合的相关政策和规定，自觉接受新农合经办机构的管理和监督。申请单位（盖章）：年月日本申请表一式二份。3