资源描述：
《合肥市新型农村合作医疗定点医疗机构申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、附件1：合肥市新型农村合作医疗定点医疗机构申请表医疗机构全称 所有制形式公立、股份、民营、其他医院等级（一、二、三级）医院类别（综合，专科）法人代表姓名法人代表联系电话详细地址 邮编内设新农合办公室联系人姓名 联系电话（办公室电话及手机）传真电话电子邮箱卫生执业许可证审批部门执业许可证编号上年度（年）业务收入总数（万元）职工总人数其中：卫生技术人员数主任医师数副主任医师数主治医师数医师数医士数5.1-9,,services,andmakethecitymoreattractive,strengtheningpublictransportinvestment,estab
2、lishedasthebackboneoftheurbanrailtransitmulti-level,multi-functionalpublictransportsystem,thusprotectingtheregionalpositionandachieve5批准编制床位数实际开放床位数拟按病种付费病种数拟按病种付费病种名称申请理由申请医疗机构盖章年月日现场评估意见评估组组长签字：年月日审批机关意见 审批机关盖章分管领导签字：年月日5.1-9,,services,andmakethecitymoreattractive,strengtheningpublict
3、ransportinvestment,establishedasthebackboneoftheurbanrailtransitmulti-level,multi-functionalpublictransportsystem,thusprotectingtheregionalpositionandachieve5附件2关于遵守新型农村合作医疗市级定点医疗机构管理的承诺书为规范新型农村合作医疗制度建设，进一步加强新型农村合作医疗定点医疗机构内部管理，作为合肥市新型农村合作医疗定点医疗机构，我院做出如下承诺：1、落实内设新型农村合作医疗管理机构，配备专（兼）职人员和基本
4、设备，有固定的办公场所。2、开展对本院医护人员宣传新农合基本政策和定点医疗机构管理的要求。5.1-9,,services,andmakethecitymoreattractive,strengtheningpublictransportinvestment,establishedasthebackboneoftheurbanrailtransitmulti-level,multi-functionalpublictransportsystem,thusprotectingtheregionalpositionandachieve53、严格执行《安徽省新型农村合作医疗基
5、本药物目录》，严格控制目录外用药，平均目录外药品费用比例小于20%；执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》；住院次均费用不高于同级同类医疗机构水平；可报费用占医疗总费用的比例不低于同级同类医疗机构水平。4、开展按病种付费工作。建立与新型农村合作医疗政策相适应的内部管理制度和信息管理系统（HIS管理系统）。与各统筹地区新农合经办机构开展参合居民住院费用网上即时结报；按季度向市、县新农合经办机构报送有关医疗服务信息。5、执行新农合的其他相关政策和规定。承诺单位（盖章）：单位负责人（签字）：年月日附件3安徽省医疗机构申请新农合定
6、点资格审批表医疗机构全称 机构执业详细地址及邮编所有制性质（公立、股份、民营、其他） 医院等级（一、二、三级）医院类别（综合、专科） 经营类别（营利性、非营利性）法人代表姓名 法人代表联系电话内设新农合办公室联系人 内设新农合办公室联系电话（办公电话及手机）传真电话 电子邮箱卫生行政主管部门 《执业许可证》原件（附复印件）本院从业人员总数批准执业日期卫生技术人员数 批准执业科目（科室及专业）另附详件注册执业医师数1、批准执业的《资信证明》原件5.1-9,,services,andmakethecitymoreattractive,strengtheningpublic
7、transportinvestment,establishedasthebackboneoftheurbanrailtransitmulti-level,multi-functionalpublictransportsystem,thusprotectingtheregionalpositionandachieve5注册执业助理医师、注册护士数2、3、（附复印件）注册主任医师数注册副主任医师数注册主治医师数1、《房屋产权证》原件（附复印件）2、《土地使用证》原件（附复印件）3、购置必备大型设备的发票原件（附复印件）核定床位数实际开放床位数1、《民办非
