严重精神障碍管理治疗工作用表(1)

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1、表5参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡镇(街道)村(居委会)（详至门牌号）诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡镇(街道)村(居委会)（详至门牌号）联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生

2、服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。□同意参加社区服务管理□不同意参加社区服务管理签字人（签名）：签字日期：年月日告知人

3、（签名）：签字日期：年月日1表6居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族01汉族99少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详□/□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校文化程度6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员职业3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员

4、5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗□/□/□支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无2化学品3毒物4射线□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他疾病既□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月往□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月史手术1无

5、2有：名称①时间/名称②时间□外伤1无2有：名称①时间/名称②时间□输血1无2有：原因①时间/原因②时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□家族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾残疾情况6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□生活环境*饮水1自来水2经净化过滤的水

6、3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1无2单设3室内4室外□注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件3，填表说明略。2表7严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话户别1城镇2农村□1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生就业情况6退休7专业技术人员8其他9不详□1同意参加社区服务管理0不同意参加社区服务管理□知情同意签字人：签字时间:年月日初次发病时间年月日1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异

7、6兴奋话多7伤人毁物既往主要症状8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□既往治门诊首次抗精神病药治疗时间年月日疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期年月日最近一次治疗效果1临床痊愈2好转3无变化4加重□1轻度滋事次2肇事次危险行为3肇祸次4其他危害行为