医院信息系统常见操作规范流程-(22133)

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1、一、病区护士工作站操作规定病区护士工作站的数据信息,是医院信息管理系统的重要组成部分,要求工作站人员必须做到操作熟练准确、细致认真。1.住院患者先由住院处按病案书写要求录入信息,经网络进入病区工作站,在病区护士安排床位后,方可输入病区医护工作信息;治疗终结时由病区护士按医嘱停止全部处置,并核实费用无误后做出院处理,并打印出院通知书和结算通知单,再次住院按原病案号输入。2.为确保护士工作站信息安全,必须严格遵守个人的口令密码保密制度,防止他人盗用,无密码者系统不予登录;严格落实第四版医疗护理工作常规,进修、实习护士的医疗文书必须由带教老师审签。计算机系统配置及网络中各种参数不得随意更改。

2、3.医生提交的医嘱,正课时间由办公室护士在工作站提取和打印当天新医嘱单。非正课时间由值班护士完成上述工作。4.严格检查、校对、录入、确认、执行医嘱。(1)所有医嘱必须在计算机中下达、执行。紧急抢救的医嘱在规定时间内及时补录。医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。可下达单条或成组医嘱,可单条或成组停止,必要时(如分娩、手术、转科等)也可一次停止全部长期医嘱;可删除刚下达但未确认的医嘱,作废尚未执行的医嘱;浏览未停的长期医嘱及当日下达的医嘱。(2)护士执行医嘱前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间,区分临时医嘱、长期医嘱。临时医嘱必须在规定时间(15分钟)内执行,要求先处置、后打印签名和时间。

3、凡需下一班执行的临时医嘱各班应交待清楚,建立交接班制度,交班者在临时医嘱本上用特殊符号标明。(3)各种过敏试验医嘱,必须先处置,待观察结果后再输入试验结果并执行。试验结果及时报告经治医师。(4)护士执行医嘱应认真审核计价项。执行转抄医嘱后,对于“毒麻限剧药品、不可分割药品免费病人的贵重药品”等要逐条进入单病人医嘱的医嘱框内,调整计价项目,即变为“不摆药”。对于特殊开处方取药的病人,在该计价项目上应注明“不摆药”。对于需要输入多组液体的病人,应注意输入顺序,必要时与经治医生取得联系。而且要注意使用“静脉续滴”命令。(5)手术前需全停全部术前长期医嘱,手术后按序执行新医嘱。(6)护士应随时

4、查阅有无新医嘱,及时提取转抄执行。医师下达临时医嘱后护士应立即执行。(7)护士在校对医嘱时,在医嘱执行者时间栏内必须填写执行时间,不管是长期或临时医嘱,此栏不能为空。护士长对所有医嘱本、各类执行单每周总核对一次。(8)对于特殊检查的预约项目,应及时查找执行时间,通知并帮助病人进行检查前的准备,督促病人按时完成检查。5.医嘱本要于转抄后进入单病人医嘱的该项医嘱框内,查看医生说明,如使用时间等,明确后方可执行。若对医生所下达的医嘱有疑问时,应通知医生对医嘱进行修改或校对,不得在护士工作站中擅自修改。6.在规定时间内测定的患者的体温、脉搏、呼吸次数由值班护士录入,即可形成患者的体体温、脉搏、

5、呼吸曲线。必要时可复测体温,再次录入并记录,复测的体温数据会自动修改体温曲线,所有数据不得随意更改。对于病危、病重及转科病人的诊断情况应查看医生的首程,及时调整诊断,确保综合信息的准确性。7.随时核对住院患者医疗费用,住院押金及欠费信息。8.出院病人须提前一天在出院通知一项中做预计出院,出院日期应准确录入。病人出院前,按医嘱下达时间用F4停止所有医嘱。并将医嘱打印出来,请经治医生查看后在长期和临时医嘱单最后一页亲笔签名后,放人病历归档。9.病历首页有关诊断项目在病人出院前及时录入,项目应详细全面,不得遗漏。10.每天上午10:00前各临床科室医生应下达在院病人医嘱,11:00前办公室护

6、士应完成医嘱的转录及打印种类执行单,特殊情况除外。12:00以后新开医嘱或停止医嘱用笔转抄,要防止转抄错误。办公室护士应注意在8:00前完成夜间医嘱查对工作。11.在操作和执行过程中遇到问题,及时与有关负责人员联系,不得自作主张。二、病区医生工作站操作规定1.各临床科室医生应牢记自己的用户名及口令,禁止用其他医生的用户名和口令进入医生工作站系统。口令可通过医生工作站界面中的工具-修改口令更改,防止他人冒用。离开计算机时要按操作步骤退出医生工作站软件。2.医生医嘱输入要规范,所有医嘱应由F9调入,特别是需要计价的项目,不允许使用汉字输入法录入。若不需要计价或手工计价的项目在系统中调不出所

7、用医嘱时,可用汉字输入法录入。3.在“药疗”中,若所选药品摆药不可供时,系统会有提示。一个药物有多种规格时,应选择摆药中心可供的,以方便计价。若必须输入临时药局不可供药品时,一定要在医生说明栏输入“不摆药”或“处方取药”,以便护士转抄医嘱时在计价栏选择“不摆药”。医生说明只能输入8个字(汉字),因此须注明时文字要精简。4.长期医嘱由第二日开始执行,个别科室习惯不一,应注意与护理组协商清楚。下达临时医嘱时,最好及时口头通知值班护士。病人需输入多组

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