海南省医疗机构制剂变更申请书

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1、海南省医疗机构制剂变更申请书申请单位(盖章):法定代表人签字:申请日期:年月日海南省食品药品监督管理局说明一、变更《医疗机构制剂许可证》的医疗机构名称、地址、法定代表人、制剂室负责人和配制范围，应向省药品监督管理局申请变更登记。二、变更医疗机构名称、法定代表人、负责人应提交下列资料：1．填写“海南省医疗机构制剂变更申请书”（一式两份）；2．向省药品监督管理局提出变更事项的书面请示；3．《医疗机构制剂许可证》正、副本原件及复印件，并加盖单位印章；4．变更医疗机构名称的提交卫生行政部门核准医疗机构名称的证明文件。三、变更医疗机构地址、配制范围应提交卫生行政部门核准的

2、地址，并按新建、改建、扩建医疗机构制剂配制有关规定办理，换发许可证时按上述要求报送资料。四、申报人提交的资料应保证其真实性、合法性、有效性。五、申报资料应使用A4纸，填写表格应使用钢笔，字体工整，不得涂改。—2—医疗机构制剂变更审批表项目原核准登记事项申请变更登记事项医疗机构名称注册地址配制地址法定代表人制剂室负责人配制范围医疗机构类别许可证编号许可证有效期至年月日审批意见年月日（公章）—3—法定代表人登记表姓名（身份证复印件张贴处）性别文化程度职务制剂室负责人登记表姓名（身份证复印件张贴处）性别文化程度职务从事制药年限—4—法定代表人、制剂室负责人职称、学历证

3、明张贴处—5—申请变更理由及有关部门意见申期请变更理由法定代表人：年月日电话联系人卫生行政部门竟见年月日（公章）—6—核发《医疗机构制剂许可证》经办人审查（必要时进行现场检查）签字：年月日审核批准审核部门负责人签字：年月日单位领导签字：年月日领证人签字年月日（此页由药品监督管理局填写）—7—