医疗机构制剂许可证项目变更

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1、医疗机构制剂许可证项目变更申请表申请机构：（公章）申请日期：年月日山西省食品药品监督管理局印制填表说明一、本表由医疗机构如实填写一份，须双面打印。二、本表中“变更前”项目填写原《医疗机构制剂许可证》全部内容；“变更内容”项目只填写本次申请变更情况，未变更的项目填写“不变”。三、项目变更所附资料：（一）变更医疗机构名称：提交工商部门核发《企业法人营业执照》正、副本复印件和《医疗机构职业许可证》正、副本复印件。（二）变更注册地址、社会信用代码:提交工商部门变更后《企业法人营业执照》正、副本复印件。（三）变更法定代表人:提交拟变更人员的身份证复印件、学历证明复印件、个人简历以及任免文件。（四）变

2、更制剂室负责人、质量负责人:提交拟变更人员的身份证复印件、学历证明复印件、医疗机构任命书以及个人简历。（五）变更配制地址、配制范围提交：1.医疗机构的周边环境图、总平面布置图、仓储平面图、质量检验场所平面布置图、配制工艺布局平面图。2.空气净化系统、制水系统概况及主要设备、配制检验仪器等。3.医疗机构有关变更的配制管理、质量管理文件目录。（六）变更日常监管机构或日常监管人员：提供市级食品药品监管部门意见。上述变更均应提供《医疗机构制剂许可证》正、副本原件以及全部资料内容的word电子版。以下内容由医疗机构填写：《医疗机构制剂许可证》申请变更项目及内容变更前变更内容医疗机构名称许可证编号注册

3、地址社会信用代码医疗机构类别法定代表人制剂室负责人质量负责人日常监管机构日常监管人员配制地址配制范围联系人手机以下内容由省局填写：初审意见资料审查与确认：现场检查结果：检查人员：检查时间：年月日签字：年月日复审意见签字：年月日分管局领导意见签字：年月日局长审批意见签字：年月日