上海特种设备监督检验技术研究院

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1、JL-4.701-11-6/0-2017上海市特种设备监督检验技术研究院起重机械定期检验申请报验确认单　　　　　　　　　　　编号:　起重机械定期（首次）检验申请表申请单位名称申请单位通讯地址申请单位联系人电话申请单位联系人手机使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　使用单位地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　　制造、安装许可证编号（型式试验证书编号）设备注册代码设备品种（型式）设备安装地址产品型号规格设备编号是否防爆台数提交的资料：申请单位联系人（签字）：（申请单位公章或者专用章）年月日缴款单位全称　　　

2、　　　　　　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　帐号　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　联系人　　　　　开户银行　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　缴款方式：□现金　□转帐发票种类：□非税收入一般缴款书　□税控发票　总金额　　　　元检验部门　　　　　　商定检验日期　　　　　　检验员　　　　　　　　　　受理人员签字　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日发票号码　　　　　　　财务人员签字　日期　　　　年　　月　　日1.报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。2.报验人已收到《行风建设告

3、知书》，并阅读、知悉其内容。报验人签字　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日若检验事项变更，业务科室主任签字　　　　　　　　　变更内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日一、起重机械检验收费标准[沪价涉（92）第177号]。二、办理安全检验合格标志时需提供有效期内的检验合格报告书，有驾驶室的起重机械需提供驾驶员操作证（复印件）。备注：申请APP注册用户□是□否申请人签字：一、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。二、检验检测机构通讯资料：　　联系地址：上海市金沙江路915号邮政编码：200

4、062　　联系电话：32584900传真号码：32584915客服电话：4008214900质量监督电话：32584782　　　　　　　　　　　　JL-4.701-11-6/0-2017上海市特种设备监督检验技术研究院起重机械定期检验申请报验确认单（设备清单）使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　序号设备注册代码设备安装地址设备品种（型式）设备编号产品型号规格是否防爆开票类别检验费金额　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　共　　　台，合计检验费金额　　　　元报验人签字　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日第　页，共　页