老年健康评 估表

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1、老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施,为老年人服务。完成以下表格表1老年人健康评估表评估日期:护士资料提供人/关系:健康档案/家庭护理病历号:姓名:性别:年龄:民族:宗教:电话号码:一般情况1.婚姻状况(1)独身(2)已婚(3)再婚(4)丧偶(5)其他2.居住类型(1)独自(2)同配偶一起(3)和子女一起(4)配偶、子女一起(5)其他(注明)3.住房类型(1)楼房(楼层)(2)电梯:①有②无(3)平房(4)其他4.居住环境(1)采光及通风:①好②一般③差(2)人均面积:㎡(3)宠物:①猫狗②鸟③其他5.室内温度(

2、1)冬季取暖设备:①暖气②空调③煤炉④其他(2)夏季降温设备:①空调②电扇③其他6.卫生间(1)居室内:①坐厕②蹲厕(2)公共厕所(3)其他7.主要生活来源(1)离退休金(2)儿女(3)救济金(4)储蓄(5)其他亲属8.医疗费支付方式(1)自费(2)半自费(3)劳保(4)公费(5)社会保险9.参加的社会活动类型(1)公园(2)老年活动站(3)老年大学(4)其他(注明)健康状况(对有问题者在序号上划勾)1.一般情况:①身高㎝②体重㎏③身体指数④腰围/臀围⑤体温⑥脉搏次/分⑦呼吸次/分⑧血压㎜Hg9血糖病史:过敏史(药物、食物):

3、家庭病史:2.皮肤:①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡:部位⑦黄染3.头/颈部:①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限4.眼/视力:①疼痛②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退⑥使用助视器:远视、近视镜5.耳/听力:①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕6.鼻部:①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞7.口/咽喉:①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦龋齿⑧义齿⑨打鼾8.呼吸系统:①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛9.循环系统:①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸10.消化

4、系统:①食欲不振②恶心/呕吐/呕血③鼻/口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹泻11.泌尿系统:①排尿困难②尿潴留③小便混浊/疼痛④尿失禁⑤血尿⑥尿频⑦多尿⑧夜尿多⑨尿急12.血液系统:①异常出血②淋巴结肿大③贫血13.生殖系统:①分泌物异常②疼痛/瘙痒③男:前列腺增生/睾丸肿痛④女:性交疼痛/下腹痛⑤性生活困难14.神经系统:①痴呆②偏瘫③四肢/局部麻痹④震颤/痉挛⑤感觉异常⑥协调障碍⑦记忆障碍15.运动系统:①活动减少②歩态不稳/常跌倒③关节强硬④坐姿失衡⑤肢体震颤⑥使用助行器慢性病情况(在已确诊病名序号上划勾)1.高血压2.糖尿

5、病3.心血管疾病4.脑卒中5.恶性肿瘤6.哮喘/慢阻肺7.结核8.骨折/脱臼9.关节炎/神经痛10.慢性腰痛11.白内障/青光眼12.肝脏疾病13.消化性溃疡14.肾脏疾病15其他心理评估(对有问题者在序号上划勾)记忆功能①今天几日②今天星期几③您出生日期④讲出现处地址⑤现在国家主席是谁⑥中秋节是哪一天认知功能意识状况:①清醒②嗜睡③模糊④浅昏迷⑤深昏迷情绪表现:①平静②不安③急躁④激动⑤忧虑⑥冷漠决断与认知:①独立,合理并一贯性②需要他人提示或指引③不能做任何决定备注:历史疾病、手术记录用药记录:(用药品明、剂量、服用方法)

6、手术部位:有无器官摘除:其他:日常生活能力(ADL,分数越高,越说明有自理能力)自理(10)需要帮助(5)全靠他人(0)1.穿衣:包括扣纽扣、拉链及穿鞋10502.进食10503.仪表:洗脸、梳头、剃须10504.入厕10505.沐浴10506.变换座位及卧位10507.走动(可用助行器)10508.上楼梯10509.排尿控制105010排便控制1050总分:(评价标准:好=100~90分一般=85~40分差<=35分)自我护理能力(在选择的项目上划勾,每一条的项目序号表示分数,越低说明能力越强)使用电话(1)能自己打电话(2

7、)能拨熟悉的电话(3)能接但不能打电话(4)不能使用电话购物(1)能购买所需之物(2)能独立买小东西(3)购物时需陪伴(4)不能自行购买食物准备(1)能独立烹调(2)有原料则能烹调(3)对做熟的食物能加热(4)需别人提供食物家务料理(1)能独自完成所有家务(2)完成较轻的家务(3)完成部分较轻的家务(4)所有家务均需帮助洗衣(1)能洗自己所有衣物(2)能洗小衣物(3)不能洗衣交通方式(1)能独自使用交通工具(2)在别人帮助下能乘出租车或公共汽车(3)不能出外旅行服药能力(1)能主动准确服药(2)能服用事先准备好的药物(3)不能

8、正确服药经济理财(1)能自行理财(2)能计划日常购物,储蓄及消费时需帮助(3)必能自行理财总分:(评价标准:好=8分一般=10~19分差>=20分)表2功能独立康复程度表独立依赖序日常生独立完成部分独立号活动作12需要督促一些帮助很大帮助完全帮助3456吃饭洗澡穿上衣穿裤子自

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