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时间:2019-10-26
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1、中医护理病历病人入院评估单一、一般资料包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、(步行、扶行、抬入、担架、轮椅)入院诊断、入院原因(主诉+现病史),既往史、过敏史(红笔包括药物、食物)等。二、生理评估1、护理检查:T、P、R、BP神志、精神状态:(清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷);表情(自如、淡漠);面色(红润、潮红、苍白、萎黄);饮食:(正常、减退、多食易饥、饥不欲食);睡眠:(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);舌质:(暗红、淡红、青紫、);排便:(大便:正常、便秘、腹泻;小便:正常、失禁、尿潴留)2、病情:病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉
2、、活动。三、心理社会评估情志:(开朗、忧虑、易怒、);思维:(正常、混乱);适应能力:(能独力解决问题、寻求别人的帮助);自理能力:(独立、需要帮助、完全依赖);婚姻家庭状态:(和睦);对治疗信心(有、无信心)住院评估单住院评估要每周评估一次,评估项目如下:1、呼吸:(规则、困难)2、舌象:(质稍红、苔薄黄)3、脉象:(平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉)4、神志:(清醒、恍惚、嗜睡、昏迷)5、面色(红润、潮红、苍白、萎黄)6、情志:(开朗、忧虑、易怒、)7、体位(自主、被迫)8、睡眠:(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);9、皮肤(皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木)10、便:正常、便秘、
3、腹泻;尿:正常、失禁、尿潴留专病主症可根据病种不同填写各科内容。护理记录单护理记录(注明日期、时间)PIO形式记录,记录护理诊断/问题P(相关因素)、护理措施(I)、结果评价(O)护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施,这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的,同时要记录你施与护理措施后的效果,也就是说病人的护理问题有无改善。例:护理诊断/问题(P)1、皮肤完整性受损相关因素:与卧床局部组织受压,血瘀气滞有关。护理措施(I)I1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。I2、每2h翻身1次,轻轻按摩受压部位,促进局部血液循环。I3、正确搬动病人,避免拖拉病人皮肤。评价结果(O)病人皮肤完
4、整、无损伤。护理诊断(P)2、疼痛相关因素:(1)、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关;(2)、与气滞血瘀或风寒湿邪凝滞有关。护理措施(I)I1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。I2、置病人于舒适的体位,鼓励病人经常翻身。I3、根据需要给予热敷。I4、支持并抬高疼痛的肢体。I5、在疼痛变严重之前,嘱病人使用止痛药物。I6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。评价结果(O)病人自诉疼痛消失或减轻;病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。护理诊断(P)3、躯体移动障碍护理措施(I)I1、必要时给予止痛剂,并观察疗效。I2、病人卧床期间协助生活护理。I3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿
5、到的地方。评价结果(O)1、尽管疾病限制躯体活动,病人仍显示出独自活动后的满足感。2、能进行良好的躯体运动,无肌肉萎缩,活动好。护理诊断(P)4、排便方式改变相关因素:饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛护理措施(I)I1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。I2、观察并记录腹胀、腹痛情况。I3、根据遗嘱给予缓泻剂,灌肠并记录作用效果。I4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。I5、如病人不能自行入厕,提供便器,养成定时排便习惯。I6、给予清淡易消化饮食。评价结果(O)1、病人排便正常。2、排便时疼痛减轻。3、病人排便失禁程度逐渐减轻。护理诊断(P)5、有受伤的危险相关因素:头晕、眩晕、
6、晕厥、骨质疏松、疲乏无力护理措施(I)I1、检测生命体征,了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。I2、避免突然改变体位,入厕或外出有人陪伴。I3、头晕/眩晕发生时,嘱病人卧床休息。I4、将日常用品放于伸手可及之处,以便拿取。I5、为病人准备行动辅助工具,以防跌倒。I6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。评价结果(O)1、病人主诉不适症状减轻或消失。2、病人没有受伤。3、病人能够自诉相关危险因素及预防因素。护理诊断(P)6、焦虑相关因素:对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解,运动功能改变,经济困难,陌生环境等护理措施(I)I1、识别引起焦虑的因素。I2、鼓励病人提出问题
7、,表达出自己的感受,对病人表示理解。I3、经常巡视病房,了解病人的需要,帮助病人解决问题,使病人感到安全。I4、帮助病人结识病友,增加相互交流的机会,缓解焦虑程度。I5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤,焦虑情绪,不增加病人心理负担。I6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。I7、提供安静的休息环境。I8、介绍治疗成功的病例,增加病人治愈的信心。评价结果(O)1、病人能自述焦虑的原因。2、病人能说出减轻焦虑的方法。
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