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1、胎儿宫内窘迫280例临床分析【关键词】宫内窘迫胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧和酸屮毒危及其健康和生命的综合症状，发病率为2.7%〜38.5%,若处理不及时，可能导致神经系统的后遗症，甚至死亡。近年来由于采取胎心电子监护、脐血流检查和测胎儿头皮血pH值等检查措施，能够在早期诊断胎儿宫内窘迫，使得胎儿宫内窘迫成为首位的剖宫产指征。本文就2003年1月〜2004年6月于我院分娩发生胎儿宫内窘迫的病例280例进行回顾性分析如下。1临床资料1.1一般资料2003年1月〜2004年6月于我院分娩并诊断为胎儿宫内窘迫者280例，产妇平均年龄(27.9
2、6±3.32)岁，平均孕周(38.78±2.18)周，其中早产34例，孕周最小28+3周，过期妊娠1例，孕周42+1周。诊断标准按照《妇产科学》第6版［1］。1.2280例胎儿宫内窘迫中妊娠并发症和妊娠合并症的发生情况见表lo表1280例胎儿宫内窘迫中妊娠并发症和妊娠合并症的发生情况（略）1.3胎心电子监护在所有的病例中有15例因入院时羊水II度以上混浊但未进入产程或前置胎盘大出血致失血性休克等原因直接行剖宫产，故未行胎心电子监护。其余265例产前均行胎心监护，206例胎心监护提示异常，占73.6%；59例胎儿宫内窘迫产前胎心监护未提示异常
3、，占21.1%O1.4分娩方式剖宫产199例，占71.1%；阴道助产51例（产钳43例，负压吸引2例，臀助产6例,占18.2%；自然分娩30例,占10.7%o1.5发现胎儿窘迫到胎儿娩出的时间阴道助产最短lOmin,最长50min,屮位时间25min；剖宫产最短20min（前置胎盘大出血致失血性休克），最长180min,中位时间90min。在临产前诊断的有98例（35.0%）,潜伏期诊断的59例（21.1%）,活跃期诊断的41例（14.6%）,第二产程82例（29.3%）o1.6新生儿窒息轻度窒息70例；重度窒息25例，其中死产1例（28+
4、3周前置胎盘大出血致失血性休克），见表2。I度羊水混浊31例，占11.1%；II度70例，占25.0%；III度59例，占21.1%O表2280例胎儿宫内窘迫发生新生儿窒息的情况（略）注：两组比较，*P<0.05,**P〈0.012讨论2.1建立完善的产科设施胎儿宫内窘迫可分为急性和慢性两种。二者的英语表述不一样，急性胎儿宫内窘迫为fetaldistress,指胎儿处在难以忍耐的负荷，此负荷不尽快解除，可导致胎儿死亡或新生儿留有严重后遗症；而慢性胎儿宫内窘迫为fetalstress,指胎儿已受到缺氧负荷的影响，但严重程度不及fetaldis
5、tress,慢性胎儿宫内窘迫可观察，找出原因。在国外急性胎儿宫内窘迫一般要求在30min内终止妊娠，但在国内大多数医院达不到该要求。在我们的资料中从诊断胎儿宫内窘迫到胎儿娩出的时间中位数为90min,而最长180min,主要为产妇运送到手术室以及等手术床等原因，往往从诊断到胎儿娩出远远超出30mino因此建立产科独立的手术室尤为重要。2.2胎心监护的意义胎心监护无创、操作方便，应用非常普及。近年来由于胎心监护、脐带血流等的检查，胎儿宫内窘迫得以在早期诊断。在本资料中临产前诊断胎儿宫内窘迫的有98例(35.0%),笔者对临产前胎心监护提示异常
6、而宫颈Bishop评分在7分以上的孕妇行人工破膜，观察羊水性状，若羊水性状异常则剖宫产结束妊娠。在265例产前行胎心监护的孕妇中，206例胎心监护提示异常，占73.6%；59例产前胎心监护未提示异常，占21.1%。表明胎心监护亦有假阴性的情况，因此除需持续胎心监护外，必耍时结合胎儿头皮血pH值的检测可提高诊断的准确性。因我院尚未开展此项检查，未能提供病例的头皮血pH值。2.3脐带因素和羊水过少在280例胎儿宫内窘迫的病例中，脐带因素和羊水过少占的比例较大，有93例（33.2%）合并脐带因素，其中以脐带绕颈多见。脐带绕颈对胎儿的影响与脐带缠绕
7、松紧、缠绕周数及脐带的长度有关。脐带绕颈可使脐带相对变短，影响胎先露下降，或脐带牵拉，导致血液循环受阻，出现胎儿宫内窘迫，胎心监护可出现变异减速。尽管脐绕颈大多数能经阴道分娩，脐绕颈并非为剖宫产的指征，但在产程中需密切监护。在本资料中，羊水过少为第二位的并发症。随着B超的应用，羊水过少的检出率明显增加，约0.5%〜5.5%[2]。羊水过少是导致胎儿不良结局的重要原因，尤其在临产后易发生脐带受压，可引起胎儿宫内窘迫，甚至死亡。2.4分娩方式的选择一旦诊断胎儿宫内窘迫应尽快终止妊娠。根据产程的进展选择分娩方式，若宫口开全，先露在S+2以下，考虑
8、阴道助产；若估计短期不能经阴道分娩则行剖宫产，故目前在很多医院胎儿宫内窘迫已成为剖宫产的首要指征。在280例胎儿宫内窘迫中，有199例剖宫产，高达71.1%,表明剖宫产是处理胎儿
