糖尿病患者降压治疗的进展与争议

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1、糖尿病患者降压治疗的进展与争议专家简介郭清华，副主任医师、副教授。目前为中华医学会内分泌学分会垂体组委员，国际糖尿病青年编委和医学综合编委。长期从事内分泌代谢性疾病、糖尿病及其慢性并发症发病和干预治疗的临床和科研工作。发表学术论文25篇，第1作者18篇；5篇被SCI或Medline收录，参编书籍4本,参加翻译糖尿病巨著《Joslin糖尿病学》；所参与的同型半胱氨酸与糖尿病血管并发症的研究2006年获解放军总医院医疗成果二等奖；硕士研究生论文交流荣获一等奖；第九届全国糖尿病大会论文比赛被评为优秀论文，选送第四届中日糖尿病大会英文发言。参与

2、多项国家、院级以及国际合作科研课题的研究。糖尿病合并高血压的流行病学、危害及挑战我国糖尿病患病率呈显著上升趋势，据最新数据表明我国糖尿病患病率已达9.7%,糖尿病人数位居全球之首。与此同时，我国高血压患病率亦呈显著增长趋势。糖尿病是原发性高血圧的易患人群，有人称两者为“危险的二重奏”。糖尿病人群屮高血压患病率明显高于一般人群4〜5倍，国外报道为40〜80%,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示新诊断患者中为38%O糖尿病合并高血压患者与没有高血压患者相比，心血管事件相对危险性及病死率明显增加。近年来发表的大型临床试验报告，如老年收缩期

3、高血压研究、欧洲收缩期高血压试验、高血压最佳治疗试验、糖尿病人的高血压研究、急性心肌梗死危险因素研究等，均U明确显示，糖尿病和高血压并存与心血管事件高发牛率有关，单纯收缩期高血压并发糖尿病的老年患者与非糖尿病患者相比，主耍心血管事件、冠心病事件和脑卒中的发生率及总病死率均显著增高，而且这种关联在全球不同种族和地域的研究对象中完全一致。正是基于许多国际多中心大型研究的结果，美国jNc-vn,WHO/ISH及《中国高血压防治指南》一致指出，高血压患者一旦发现有糖尿病即应列入高危组或者很高危组，糖尿病是高血压预后的高度危险因素。目前我国糖尿病

4、患者合并高血压存在三“高”，即患病率高、致残率高和病死率高，而与此同时也存在三“低”，即知晓率低、服笏（治疗）率低和控制率低。2004年我们参与的调查显示中国地区高血压患者糖尿病的患病率为39.2%,由于许多主、客观因素的影响，医生为患者制定的目标血压值以及实际达标情况与指南还存在一定差距。糖尿病患者的血压达标率仅为20%〜40%,明显低于总体达标率。无论专科医生还是全科医生，对糖尿病合并高血压的控制均任重而道远。糖尿病降压治疗的临床意义和地位冇关糖尿病降血压治疗与并发症的关系在八十年代初已受到垂视，当时发现糖尿病患者降血压治疗对肾脏有

5、保护作用，可使尿白蛋白减少，肾小球滤过率下降速率减慢。在八十年代后期启动了多中心、随机、对照的大型长疗程研究。九十年代多项糖尿病降血压治疗研究陆续报道。各类研究显示严格控制血压可明显减少、延缓糖尿病肾脏、心血管并发症。比如UKPDS对1148例2型糖尿病伴高血压病患者随访8.4年（中位数）的研究显示，严格控制组血压多下降10/5mmHg可便患者从多方面获益。可使所有糖尿病相关终点下降24%；糖尿病相关死亡下降32%；所有大血管病变下降34%；脑卒中风险下降44%；心肌梗死风险下降21%；心力衰竭下降56%；所有微血管病变下降37%；视网

6、膜病变进展下降34%；视力恶化下降47%；微量白蛋白尿（$50mg/L）和明显蛋白尿（2300mg/L）分别下降29%和39%o近年来，国际和国内相继公布了高血压系列防治指南，针对糖尿病合并高血压这一特殊人群提出了专门的规范管理方法，如2003年美国高血压防治指南（JNC-7）、欧洲高血压防治指南（ESC/ESH2003）、2004年中国高血压防治指南、欧洲高血压协会（ESH）2007版高血压防治指南、欧洲高血压协会（ESH）2009版高血压防治指南、2010年中国高血压防治指南等。指南对血压水平分类和定义如下（见表1）。糖尿病在高血压

7、患者心血管风险水平分层中被列为很高危（见表2）,提示糖尿病合并高血压的危害性已被得到充分重视。糖尿病患者的降压治疗的控制R标糖尿病合并高血压治疗的目的是减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生，保护易受高血压损伤的靶器官，最人程度地降低心血管发病和死亡的总危险，减少致死、致残率，提高患者的生活质量，延长寿命。糖尿病患者血压＞140/90mmIlg时即应开始降压治疗，对于一般人员的血压控制冃标为V140/90mmHg,以往指南提出合并糖尿病的患者血压应控制在130/80mmHg以下，但2009年欧洲高血压防治指南提到，虽然以前的指南曾建议将心

8、血管风险极高危（有心血管事件史）或糖尿病患者收缩压降至130mmHg以下，但其证据并不甚充分。迄今尚无随机试验证实将收缩压控制在130mmIlg以下可使糖尿病患者更多获益，因此这些患者的降压治疗冃标值应视患