糖尿病肾脏疾病诊治策略

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1、糖尿病肾脏疾病诊治策略糖球病肾脏疾病（DKD）作为糖床微血管并发症之一，是糖床病致残致死的重要原因。DKD是目询欧洲和美国导致终末期肾病（ESRD）的首要原因，其在我国ESRD中所占比例逐年攀升，给家庭与社会带来了沉重的经济负担。积极防治DKD,减少其进展为ESRD意义深远。疾病正名DKD取代DN2007年美国肾脏病基金会（NKF）颁布的《肾脏病、透析临床实践指南（K/DOQI）》指出，既往临床常用的专业术语“糖尿病肾病（DN）”应被“糖尿病肾脏疾病（DKD）”所取代，后者更准确，特指临床考虑由糖尿病引发的肾脏病变。若病变经肾穿刺病理所证实,则称为糖尿病肾小球病变。分期指标UAER与GF

2、R共存临床上根据尿白蛋白排泌率（UAER）将DKD分为5期。由于DKD属于慢性肾脏疾病（CKD）之一，KDOQI指南按肾小球滤过率（GFR）将其分为5期（表）。表DKD的不同分期方法根据UAER的分期及注意事项•I期：UAER正常，GFR升高；•II期：间断性的UAER20〜200ug/min；•II【期：持续性的UAER2（）~2（）（）ug/min；•IV期：UAER>200ug/min,可伴冇GFR下降；•V期（尿毒症期）：GFR<15ml/（min・1.73in2•前3期尿常规检查尿蛋白呈阴性，仅能通过UAER检查发现异常。口第IV期起，床常规检查床蛋口呈阳性，称为临床期DKDo

3、•UAER测定结果受众多因素影响，包括运动、感染、发热、高血糖、高血压等。3・6个月内重复检测2次UAER,2次均为阳性可诊断DKD,若1次阳性而1次阴性，应进行第3次检测。K/DOQI指南依据GFR的慢性肾脏病分期•1期：肾损害,GFR正常或升高（肾损害出现病理改变或损害指标，包括血、床或影像学检查异常）；•2期：肾损害伴GFR60~89ml/(min•1.73n)2),•3期：GFR30〜59ml/(min・1.73m2),•4期：GER15〜29ml/(min・1.73m2),7•5期：GFR<15ml/（min♦1.73m鉴别诊断DKD有别与糖尿病合并肾病糖尿病患者若存在大量蛋白

4、尿、微量白蛋白尿（MAU）合并糖尿病视网膜病变，或I型糖球病视网膜病变，或I型糖球病病程10年以上，应考虑DKD。值得注意的是，糖丿求病合并肾脏疾病并不等同于DKDo出现卜•列情况时，更应注意鉴别诊断：①无视网膜病变；②GFR迅速下降；③尿蛋白急剧增加或出现肾病综合症；④尿沉渣活动表现，有形成分增多；⑤合并-其他系统疾病（如自身免疫病）的症状或体征；⑥血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体扌吉抗剂（ARB）起始治疗后2〜3个刀内，GFR下降＞3（）%；⑦肾功能异常，但无人量蛋白尿；⑧肾病综合征持续时间长，但肾功能正常。上述情况提示可能为糖尿病合并其他肾脏疾病，建议进行肾穿刺以

5、协助诊断。治疗要点遵循指南、综合干预DKD尚无特效疗法，提倡早期诊断与治疗，通过包括生活方式T•预等综合措施，控制导致病情进展的潜在危险因素。一般治疗限盐限盐可减少肾脏损伤和排泄负荷，有助于血压控制，对于DKDIV期以上患者尤为重要。戒烟1型和2型糖尿病患者在发生DKD后戒烟均口J获益，能降低疾病进展风险30%o控制体重超重患者体质指数（BMI）卜•降有助与稳定肾功能和减少蛋白丿求。K/D0QI指南建议DKD患者将BMI控制在18.5〜24.9kg/m2。低蛋白饮食有助于明显减少蛋白尿和延缓GFR下降，有效延缓DKD进展。美国糖尿病学会（ADA）建议有蛋白尿的糖尿病患者毎Fl蛋白摄入量控

6、制在0.8〜1.0g/kg体重。K/DOQI指南给出肋相同建议。近期发表的PROTEKT研究显示，控制每日蛋白摄入量为0.6g/kg体重联合Q-酮酸治疗，能使DKDIV〜V期患者蛋白尿减少45.5%。对GFR下降忠者，极低蛋片饮食（0.6g/kg体重）联合Q-酮酸治疗能更冇效减少蛋白尿。其他糖尿病教育管理、适当运动和戒酒等。血糖控制近年发表的多项而瞻性随机对照研究证实，强化血糖控制可延缓1型和2型糖尿病患者产生MAU,并延缓MAU发展至临床蛋白尿的进程。临床医住须综合考虑年龄及并发症等因素，合理选择降糖药物种类与剂量，明确强化血糖控制目标值。为尽可能防止MAU发生，2007年《中国2型糖

7、尿病防治指南》建议尽早强化血糖控制，使糖化血红蛋白＜6.5%o血压控制目标血压ADA建议，糖尿病合并高血压患者将血压控制在130/80nuiiHgoK/DOQI指南建议，CKD1〜4期糖尿病合并高血压患者目标血压应＜130/80mmHgo药物选择ACEI和ARB是F1前心肾保护证据最多的药物，用丁•治疗DKD的主耍口的是控制血压，减少蛋白尿或MAU,改善或防止肾脏纤维化，但减少蛋白尿剂量往往大于控制血压剂量。ADA推荐ACEI或1R