第十七章癫痫的外科治疗

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1、第十七章癫痫的外科治疗第一节脑皮质切除术脑皮质癫痫灶切除术治疗癫痫主要是针对皮质上的致痫灶，所以有无确切的引起癫痫发作的病灶是手术治疗的关键。这种病灶可以是器质性的，能在光镜和电镜下见到脑组织的病理改变；但也可以是功能性的，无病理形态学上的异常可见。一、脑皮质致痫灶切除的理论根据癫痫外科治疗的目的主要是减少脑细胞对异常放电的应激性或激活力，抑制或破坏已形成的癫痫发作环路，采用皮质异常放电灶（即致痫灶）切除的方法彻底除去病因来控制癫痫，是合理的最佳选择。此外，癫痫发作时，致痫灶的界常放电可以迅速扩散到邻近的皮质，使正常的神经元也产

2、生同步化痫样放电。这种放电的扩散或传播，有三种方式：①局部致痫灶放电的扩散促使所波及的脑区发生相应的神经功能变化，如发作性抽搐、麻木、视听觉异常及精神症状或自动症等,②局部放电在同侧大脑半球内扩散，但不能影响对侧，如Jackson癫痫即是；③局部放电向对侧传播影响到对侧半球以致全身大发作。因此，不论这种局部发作的扩散或传播范围和程度如何，对整个中枢神经系统的继发性损害冇多严重，其焦点还是致痫灶。手术的目的就是耍切除这个引发癫痫的原发放电灶，铲除其发作的根源。另外wyler和Fetz（1974年）把位于正常和异常放电细胞之间的一些

3、神经元视为继发性癫痫细胞，他们认为外来因素不能影响原发放电神经元的放电活动，但可以影响继发471癫痫放电冲经兀的突触电位变化和放电神经兀的数量，从而影响癫痫发作的程度和范围。这就是说癫痫神经元要引起癫痫，首先要有帮助产生爆发放电的继发神经元，到达一定数量和程度时，才能引起发作。因此采用直接切除原发致痫灶。调整继发放电细胞突触的扩散性或是中断癫痫灶放电传播的环路或投射束。都是有助于控制顾痫的发作。二、脑皮质致痫灶切除的指征癫痫的手术治疗效果主要取决于适当的病例选择和反复认真的术前定位，术前能确定致痫灶及其范围，这是最重要的。其次是

4、难治性癫痫患者是否因发作频繁和人剂量抗痫药物长期应用，仍不能完全控制，冃患者凶反复发作而影响患者的行为、情绪和智能时，应考虑手术治疗。尤其是儿童和青少年患者。只要多次脑电图及（或）脑电地形图有恒定的局限痫样放电灶者。应早期考虑手术治疗，以减轻智能的进一步下降。综合多家意见就脑皮质致痫址切除的适应症及禁忌症具体如下：（-）脑皮质切除的适应症1、癫痫灶位于大脑皮质，多次脑电图描记为局灶性异常且与临床表现相符。2、病程在3年以上，经系统•正规的最佳药物治疗仍无缓解迹彖的难治性癫痫。3、因发作频率和程度严重影响患者的FI常生活和工作时。

5、4、致痫灶不在脑的重要功能区，手术不增加神经功能障碍者，5、患者无严重的心肺功能障碍，能够耐受手术。6、年龄大于10〜12岁，且能充分配合手术者。（二）脑皮质切除的禁忌症1、癫痫灶位于重要功能区，手术可能产生严重的神经功能障碍者。4722、非局限性致痫灶或致痫灶难以定位者。3、精神发育迟缓，智商在70以下者。三、致痫灶切除的方法所谓致痫灶皮质切除术。即颛叶以下的大脑皮质癫痫灶切除。很据癫痫灶的部位和涉及的范围不同而采用不同的手术方法。一般对范围较小位于重要功能区附近的致痫灶，多采用软膜下皮质切除；对范围犬，位于非功能区者，则常施

6、行块状切除。若致痫让在额极和枕极。则可行额极和枕极切除。（一）术前准备：除一般开颅术的术前准备外，应对致痫灶的定位作好精确的分析和判断。如果拟在局麻下施行手术。则要充分作好思者的思想工作，如实的告诉患者手术的每个环节和不适感觉，以便得到充分的配合，患者合作程度的好坏也是手术成败的因素之一。术前一周应停用抗癫痫药物或减少剂量，或用短效抗痫镇静剂，以期手术中可以描记到满意的EC0G；常规给以抗生素防止感染。若拟用全身麻醉，则术前应避免应用形影响脑电活动的药物。（-）麻醉及注意事项：为使患者在术中保持清醒状态，便于ECOG精确定位，可

7、采用局部麻醉。但对儿童或不合作的患者应选用气管插管静脉复合麻醉。术中麻醉用药应选用不影响脑电图活动的药物，以免影响ECOG的描记效果，并对用药量及时进行调整。在进行EC0G描记时，应暂时减少药量，使患者处于浅麻醉状态，描记完毕再适当加深麻醉。（三）癫痫灶切除术的步骤1、术中致痫灶的定位：按术前已确定的致痫灶部位施行成形骨瓣开颅术，手术野应人于初步估计的致痫灶区，以便术中能够必耍时检测并识别不同的功能区的结构。术中将皱膜打开后，应仔细观察脑冋的形态色泽、大小及表面的蛛网膜、软脑膜、血管有无异常，是否有形态结构的异常，如蛛网膜囊肿炎

8、症、异常钙化、粘连瘢473痕等，血管的变形、肿，脑小冋的变形等。如有发现，即应首先在病变附近描记EC0G,致痫性的EC0G定位应注意的基本问题是：一个E纯的慢性癫痫灶冇三个组成部分即：①有一个不含止常神经细胞功能的痫灶区，此为病损中心；②一个部分受损或未受损的神