疑难病例分析：临床表现为下肢跛行、心室占位

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1、疑难病例分析：临床表现为下肢跛行、心室占位疑难病例分析第26例：临床表现为下肢跛行、左室占位林雪李宁宁陈跃鑫曾学军严晓伟方理刚【关键词】心内占位；栓塞Case26:ClaudicationandintracardiacmassLIN-xuezLINing・ning,CHENYao-Xin,ZENGXue-jun,YANXiao-wei,FANGLi-gang.DepartmentofCardiology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalS

2、ciences,Beijing,100730,ChinaCorrespondingauthor:FANGLi-gang,Email:fanglgpumch@sina.com[Keywords]Intracardiacmass;Embolism患者男性，32岁，因间歇性跛行4年余，加重1个月于2011年6月2日入院。患者从2007年初行走吋自觉右小腿酸痛，休息之后可以缓解,未特殊诊治。2007年2月・3月无明显诱因岀现左中上腹痛，当地医院诊为“胰腺炎”治疗3・5天，症状好转。此后患者时常长时间行走后出现右下肢痛，休息后缓解，未诊治。2007年6月出现左上肢活动障碍，口角歪

3、斜，头颅CT提示“脑梗塞”，头颅MRA提示大脑中动脉狭窄，考虑右侧大脑中动脉炎，治疗10余天后症状好转。2007年11月冠状动脉CTAzj左冠状动脉前降支近段软斑块形成，左心室腔内梭形充盈缺损，考虑为肥大乳头肌影。分析患者为年轻男性，出现下肢跛行和颅内缺血性病变，临床考虑为血管病变。动脉粥样硬化是最常见的血管病的原因，患者有冠状动脉的粥样硬化，可行相关检杳和进一步询问病史，明确有无常见的引起动脉粥样硬化的危险因素。长期糖尿病亦可引起血管病变。存在下肢跛行的年轻男性中，需考虑常见的血栓闭塞性脉管炎，此病患者多有吸烟史，但是血栓闭塞性脉管炎多见于下肢，为累及动静脉的全层血

4、管炎症，罕有颅内血管受累。CTA示左心室腔内的梭形充盈缺损是否一定是肥大乳头肌影需进一步通过其它影像学明确，超声心动图可更好地明确心内充盈缺损的性质,如为心内肿物，可观察其外观、质地、活动度、与室壁的关系，心内肿物栓子脱落引起系统性血管栓塞。作者单位：100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科通讯作者：方理刚，电子信箱：fanglgpumch@sina.com此后患者仍于疾走或长时间行走后岀现右下肢痛，休息后自行缓解，未诊治。2009年9月患者搬运东西时出现左下肢疼痛，与右下肢疼痛性质相似，未诊治。2011年5月患者出现双下肢麻木、无力，活动后疼痛，症状

5、进行性加重，并且出现静息痛，有时夜间下肢痛醒，于当地行超声检查，提示右侧股总、股深及胭动脉管腔内无血流显示，右侧股浅动脉狭窄，左侧股总、股深、股浅及左侧胭动脉血流束窄；所查双下肢动脉内膜毛糙；门静脉、肝静脉、脾静脉、双肾静脉、双下肢深静脉未见异常。继之行血管造影，提示腹主动脉、肠系膜上动脉及其分支、双侧骼总动脉、双侧骼外动脉、右侧股动脉及双侧胭动脉内多发栓子。以“多发动脉栓塞”收入院。患者自发病以来无皮疹、脱发、光过敏、雷诺现象、口腔溃疡、关节痛等表现，不吸烟，无糖尿病及高血压，轻度血脂异常。体格检查：体温36.5oC,呼吸22次/分,脉搏81次/分，血压右上肢125/

6、74mmHg,左上肢131/80mmHg,右下肢00/00mmHg,左下肢49/24mmHg,右侧股、胭、胫后、足背动脉搏动未及，左侧股动脉可及微弱搏动，左侧月国、胫后、足背动脉未触及搏动。心、肺、腹查体无明显异常。分析该患者血管病变特点为多发大、中动脉受累，受累形式多样，动脉内膜粗糙、动脉闭塞、动脉狭窄及广泛栓子。患者不吸烟，血管受累累及大、中动脉，而静脉无受累，不符合血栓闭塞性脉管炎特点。多发性大动脉炎胸腹主动脉型患者，缺血可产生下肢麻木、疼痛和间隙性跛行，但患者为男性，上肢血压不高，动脉病变不是以动脉壁增厚为特征，且以双下肢动脉严重病变为主，不符合多发性大动脉炎。

7、闭塞性动脉硬化是全身动脉粥样硬化一部分，可有间隙性跛行，多见于50・70岁患者，20%患者患有糖尿病，此患者尽管广泛下肢动脉病变需怀疑闭塞性动脉硬化，但患者较为年轻，无糖尿病、血压、吸烟史等，只轻度血脂异常，且动脉造影支持栓塞表现，故闭塞性动脉硬化证据不充分。此时诊断上需考虑一些容易形成高凝状态的疾病，如系统性血管炎包括白塞氏病、抗磷脂综合征等，或者其它易栓症，包括肿瘤的高凝状态也需要警惕。入院后辅助检查:血尿便常规、肝肾功能均正常。总胆固醇5.99mmol/L,甘油三脂1.64mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.76mmol/L,低密度