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时间:2020-04-02
《胆总管占位疑难病例讨论模板.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、疑难病例讨论记录时间:2016-9-2709:00地点:外二科医生办公室。参加人员:xxx副主任医师,xxx副主任医师、xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xxx医师、xxx医师、xxx医师、xxx医师。主持人:xxx副主任医师。病史报告:xxx住院医师:患者xxx,女,57岁,因“进行性全身皮肤、巩膜黄染伴皮肤瘙痒2+月”于2016-9-2410:40收入我科。现病史:************既往史:否认传染病史,否认手术外伤史,否认药物及食物等药物过敏史,无输血史,预防接种史不详,各大系统回顾无特殊。个人史无特殊。入院时查体:体温36.6℃,脉搏67次/分
2、,呼吸19次/分,血压119/77mmHg。发育正常,营养良好,体型适中,自主体位,神志清晰,表情痛苦,急性病容,检查配合。全身皮肤、巩膜黄染,腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软无压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,全腹未触及包块。肝脾肋下未触及,Murphy征可疑阳性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,脾浊音区正常,胆囊区叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。辅助检查:腹部彩超(我院2016-9-24):1.胆囊积液2.胆道扩张3.胆总管内占位?肝功:ALT55U/L,AST45U/L,TBIL299.4umol/L,DBIL2
3、05.8umol/L。小便常规:尿葡萄糖4+;血糖12.09mmol/L。CA199988.7mmol/L。腹部增强CT:1、胆总管壁均匀增厚,致胆总管腔狭窄,增强后增厚的胆总管壁均匀强化,考虑:慢性胆总管炎可能。2、肝内胆管扩张;胆囊积液、增大。胆系未见确切结石及占位性病灶。3、胰腺、脾脏、双肾及盆腔脏器未见明显异常;腹盆腔未见明显积液,无淋巴结肿大。初步诊断为:1.慢性胆管炎2.胆总管狭窄3.肝胆管扩张4.胆囊积液5.II型糖尿病。主要鉴别诊断:1.胆总管结石,其特点是发作性胆道不全性梗阻,伴有胆石性胆管炎特有的三联症,CT结果未发现明显结石影像,故排除。讨论目的:明确
4、诊断,明确下一步治疗方案。发言记录:xxx医师:患者中年女性,起病缓,病程长。以疼痛起病,于院外治疗后疼痛好转。随即出现进行性全身皮肤、巩膜黄染伴皮肤瘙痒。查体:全身皮肤、巩膜中度黄染,肝脾未扪及。辅助检查提示ALT轻度升高,直接、间接胆红素升高明显,CA199明显增高。CT提示胆囊积液、增大。综上,无痛性胆囊增大、实验室检查提示胆道梗阻、CA199明显升高,考虑胰头癌可能性大。xxx医师:患者中年女性,起病缓,病程长。病史特点:主要表现为无痛性黄疸进行性加重。根据上腹部不适、无痛性黄疸、消瘦的病史特点,结合实验室检查胆胰肿瘤标记物CA199明显升高,需考虑壶腹周围癌可能。
5、但患者黄疸程进行性加重,无典型波动性黄疸特点,故仍需进一步影像学检查支持诊断,如ERCP、MRI等。xxx医师:患者中年女性,起病缓,病程长。患者梗阻性黄疸诊断明确,现分析梗阻原因。据患者提供病史,腹痛后随即出现黄疸伴皮肤瘙痒。慢性胆管炎的发病多较隐晦,初起无明显先兆和特异症状,发现黄疸并进行性加重。但患者无寒战、高热等表现,血常规未见明显异常。仍需进一步检查明确诊断。xxx主治医师:患者中年女性,起病缓,病程长。根据患者临床表现,全身皮肤、巩膜黄染伴皮肤瘙痒。陶土样大便。直接、间接胆红素升高。诊断梗阻性黄疸无异议。虽然患者最初以疼痛起病,但患者主要表现为无痛性黄疸。结合患
6、者腹部彩超提示胆道扩张、腹部增强CT提示胆总管增厚均匀强化、CA199升高,目前考虑胆总管下段恶性肿瘤可能性较大,需进一步行MRI或ERCP明确。xxx主治医师:患者中年女性,起病缓,病程长。根据患者临床表现,全身皮肤、巩膜黄染伴皮肤瘙痒。实验室检查直接、间接胆红素升高。CT提示胆总管狭窄。梗阻性黄疸诊断明确。虽然患者实验室检查提示胆胰肿瘤标记物CA199升高,但CT影像表现为胆总管均匀增厚,不排除胆总管下段炎性可能。由于炎症所致狭窄所引起的梗阻性黄疸表现及CA199升高。xxx副主任医师:患者中年女性,起病缓,病程长。据患者病史特点、查体以及辅助检查,阻塞性黄疸明确,根据
7、患者CA199明显升高,增强CT提示胆总管壁均匀增厚,均匀强化,导致胆总管下段狭窄。故胆总管下段占位诊断应首先考虑。患者随机血糖升高,尿糖4+,应进一步明确患者有无糖尿病史,血糖异常是否近期出现,与此次疾病有无相关性。xxx副主任医师:患者中年女性。主要临床表现特点:1.起病缓,病程长。2.以右上腹痛后出现进行性皮肤、巩膜黄染伴皮肤瘙痒为主要表现。无发热、寒战、持续性腹痛。3.查体:全身皮肤巩膜中度黄染,可见抓痕。肝脾无肿大。心肺阴性。辅助检查:肝功:ALT55U/L,AST45U/L,TBIL299.4umol/
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