社区药物维持治疗门诊基本情况调查表

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1、社区药物维持治疗门诊基本情况调查表（“社区药物维持治疗门诊”以下简称“门诊”）门诊所在地：省（口治区、直辖市）市（地、州、盟）区（市、县、旗）门诊名称：隶属单位名称：（盖章）门诊负责人：联系电话：填表人：填表日期：年月H—、基本情况1该门诊隶属单位是：①综合医院②疾病预防控制中心③社区卫生服务机构④各类戒毒机构（包括药物依赖治疗机构）⑤精神卫生专科机构⑥篡它请注明2门诊批准时间：年月口3门诊正式开业时间：年月日4本门诊大部分服药者來自于：①2公里以内②2-5公里@«5公里④不清楚5门诊用房來自：①租赁②隶属单位的房屋③其他6门诊

2、业务使用而积（平方米）7门诊目前拥有下列哪些功能区间（工作室）（可多选）：①咨询察②体检治疗宗③资料录入宗④服药宗⑤药站库房⑥候诊室/区⑦宣教宗/区⑧卫牛间⑨更衣宗⑩保安室⑪尿检室（12）其它，请注明（包括共用的也请注明）：二、门诊人员情况8开业到现在，总共参与门诊工作的工作人员（医生/护士/药师）人，目前在岗的有人8.1其中，在编人，外聘人，兼职人9门诊医务人员情况调查表医师姓名年龄学历技术职称医师执业范围参加维持治疗工作前有无戒毒治疗经验工作年限精神药品处方权麻醉药品处方权参加工作年限参加本门诊年限1•有2.无年年1.有2.

3、无1.有2.无1•有2.无年年1•有2.无1.有2.无1•冇2.无年年1.冇2.无1.冇2.无1•冇2.无年年1.冇2.无1.冇2.无1•有2.无年年1•有2.无1.有2.无药师姓名性别年龄学历技术职称有无戒毒经验工作年限参加工作年限参加本门诊年限1.男2.女1•有2.无一年一年1.男2.女1•有2.无年年护士姓名性别年龄学历技术职称参加维持治疗工作刖有无戒毒护理经验工作年限参加工作年限参加本门诊年限1.男2女1•有2.无年年1.男2.女1•有2.无年年1.男2.女1•有2.无年年1•男2・女1.有2.无年年负责人姓名性别年龄学

4、历技术职称实际管理工作年限是否参加过维持治疗相关培训有无戒毒治疗经验1.男2汝年1•有2.无1.有2.无1.男2.女年1.有2.无1.有2.无10门诊工作人员屮保安人数人,其他工作人员人数人（清洁/维修人员等，不包括管理人员）11每日工作时间在岗的医务人员（医生十护士十药师）数量人12目前在岗人员中参加过各种美沙酮维持治疗相关培训的人12.1其中，参加过国家级培训的人，参加过省级培训的人，参加过市级培训的人。13门诊医务人员（医4/护士/药师）来自于（可多选）：①本单位自愿报名②本单位指派③本单位自愿报名和指派相结合④对外招聘⑤

5、其他（请注明）：14您认为门诊M前的工作环境是否安全：①安全②不安全③不清楚15门诊医务人员职称晋升机会与其他单位医务人员相比：①容易②差不多③困难④不清楚16门诊医务人员外出进修、培训机会与其他单位医务人员相比：①容易②差不多③困难④不清楚17门诊骨T工作人员是否稳定：①稳定②不稳定③不清楚18门诊医生工作压力与其他单位医生相比：①小②差不多③大④不清楚18.1主耍压力有哪些：19门诊护士工作压力与具他单位护上相比：①小②差不多③大④不清楚19.1主要压力有哪些：三、工作量情况20门诊主要的服务内容包括（可多选）：①提供美沙酮

6、②心理治疗③提供信息咨询④提供体检服务⑤提供HIV/AIDS检测⑥开展随访活动⑦VCT（艾滋病自愿咨询检测）⑧协助管理吸毒人群⑨提供卫生部门相关信息（10）抗病毒治疗（11）抗结核治疗（⑵其他请注明：21截止上月底，累计治疗人数人，目別在治人数人，接受治疗人屮，IIIV感染者/AIDS病人有人。22每周门诊医牛平均工作小时（每周工作天数*每H平均工作时间），门诊开诊时间：早上点至晩上点。23上月一共接收美沙酮口服液桶，上月一共使用美沙酮口服液桶。24上月接受心理治疗/各种咨询的病人大概有人，上月接受HIV检测的人数人°25门诊对

7、工作人员是否采取绩效考核：①是②否③不清楚25.1冃前医务人员收入主耍与下列哪些因素有关（可多选）：①职称②治疗/接待病人数量③工作质量④不清楚⑤其它因素，请注明：26门诊冃前总体脱失率是％26.1如是，脱失原因主要有哪些（可多选）：①病人有违法犯罪行为②病人耒按规定疗程服药③病人偷吸其他毒品④病人经济困难⑤病人转入其他维持治疗门诊或戒毒机构⑥病人病情已经比较稳定⑦不清楚⑧其他原因（请注明）四、财务情况27当地GDP万元，当地平均工资元28维持治疗者每天服药需要收费元29门诊收费方式：①每天收费一次②每刀缴纳一定金额③每半年缴纳

8、一定金额④不清楚⑤其它（请注明）：30对于经济困难而乂坚持治疗的受治者，门诊是否有减免措施：①是②否③不清楚31门诊是否实行了收支两条线管理：①是②否③不清楚322007年度门诊总收入（万元）32.1其中：各级政府补助共（万元），隶属单位投入（万元），业务收入（