显微镜手术治疗巨大嗅沟脑膜瘤例临床体会【推荐】

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1、显微手术治疗巨大嗅沟脑膜瘤8例临床体会欧明亮I张贵升I林洪$1湖北民族学院医学院附属医院神经外科，恩施4450002华中科技人学同济医学院附属协和医院神经外科，武汉430022［摘要］目的：探讨巨大嗅沟脑膜瘤的手术方法及效果；方法：分析总结8例巨大嗅沟脑膜瘤的显微手术方法及疗效;结果：I级切除6例，II级切除2例，无手术死亡病例；结论：采用双额冠状切口，显微手术切除是治疗巨大嗅沟脑膜瘤的最佳方法。［关键词］嗅沟脑膜瘤；巨大；显微手术嗅沟脑膜瘤位于前颅窝底小线，与硬脑膜粘着处在筛板至胺结iJ之I'lOo本组病例为乍［径＞7cm

2、

3、

4、J双侧发展的巨大脑膜瘤，经显微手

5、术治疗，效果满意。报告如下。临床资料1、一般资料：本组病例8例，男性5例，女性3例，年龄46-74岁之间，平均58岁，病程6月-3年。2、临床表现：头痛8例，嗅觉丧失8例，视力减退6例，精神异常5例，癫痫1例。3、影像学检查：全部病例均行CT和MRI扫描，头颅CT平扫为前颅窝底中线处向两侧生长的圆形高密度影，边界清楚，瘤周可见低密度水肿，增强扫描呈明显均一强化。MRI扫描：T1加权像呈等信号或略低信号，T2加权像呈高信号或混杂信号。增强扫描呈明显均匀强化，病变以宽基底位于双侧前颅窝底中线两侧，可见颈内动脉，大脑前动脉，视神经下丘脑与肿瘤的关系。肿瘤直径为7-9c

6、m04、手术方法：全部病例均采用双额冠状切口开颅，切口两端点连线满足两侧眉弓暴露，使骨瓣前缘尽量靠近眶缘，右侧骨瓣大于左侧，便于解剖右侧外侧裂池，释放脑脊液，降低颅内压，更有利于操作。额窦开放，刮除窦内部分粘膜后用大块骨蜡严密封闭。双额硬脑膜分别弧形切开，缝扎并切断上矢状窦，沿肿瘤上缘向后剪开大脑镰。打开右侧外侧裂池，释放脑脊液，自动牵开器抬起额叶，首先处理颅底部筛板处的肿瘤基底，电凝肿瘤在筛板处的硬脑膜，阻断肿瘤的血供。再行肿瘤囊内分块切除，当肿瘤大部切除充分减压后，沿肿瘤前方，侧方，下方与脑组织间的蛛网膜间隔分离，肿瘤后极往往与大脑前动脉及其分支关系密切，小

7、心分离，对粘连紧密者不可强行分离，必耍时可残留少许肿瘤组织电灼切断，最后完整切除肿瘤。还纳骨瓣，硬膜外放置引流管，缝合头皮。全部手术均在手术显微镜下完成。结果8例患者按Simpson分级法：I级切除6例，II级切除2例，无手术死亡病例。术后头痛均消失，全部患者嗅觉障碍无改善，视力好转6例，4例精神症状消失，1例仍有精神障碍，但程度减轻。术后2例出现不同程度的尿崩经用垂体后叶素后得到控制，1例术后出现双侧额叶脑肿胀，嵌顿缺血坏死，经二次手术治愈。1例癫痫经口服抗癫痫药物治疗1年后症状消失。全部患者均恢复正常生活自理。无脑脊液漏发生。讨论嗅沟脑膜瘤起源于前颅底筛骨筛

8、板处的硬膜，可累及鸡冠和蝶骨平台的任何区域，是前颅窝肿瘤中最多见的一种⑴。因为肿瘤位于前颅窝底，额叶在功能上属于“哑区”，患者就诊发现肿瘤吋瘤体已经巨大。按国际分型标准，肿瘤最大径线在7cm以上者诊断为巨大嗅沟脑膜［2-习。本组患者肿瘤直径为7-9cm,属于巨大型。手术是治疗巨大嗅沟脑膜瘤的唯一手段⑷。双额冠状切口显微镜下切除肿瘤是治疗嗅沟脑膜瘤的最佳手术方法。双额冠状切口开颅，额部钻孔要足够低，使得前颅窝暴露范围广，减少对额叶的牵拉，避免额叶的损伤，术后不致于发生新的精神症状。因此不必顾虑打开额窦。术中必须用大块骨蜡和筋膜严密封闭额突，同时更换手套及接触过额窦

9、的器械，防止引起颅内继发感染⑸。由于切断矢状窦起始部,可能使额叶的静脉回流受到影响，造成术后双侧额叶脑水肿，本组1例病人术后出现双侧额叶脑水肿致额叶脑组织嵌顿坏死，经二次手术切除坏死嵌顿的额叶脑组织，切口II期愈合。嗅沟脑膜瘤的供血主要来自脑膜中动脉和筛板处的筛前动脉，以及大脑前动脉和大脑中动脉的分支⑹，切除肿瘤之前先处理肿瘤基底，切断血供，减少出血⑺。剪开硬膜时,电凝切断进入肿瘤的血管，筛板处硬膜充分电灼，连同筛前动脉和嗅丝一同切断，由于肿瘤巨大，术前嗅觉已丧失，不考虑保留嗅神经⑻。筛板处不可过分搔刮，以免脑脊液鼻漏,但肿瘤已侵犯该处的硬脑膜甚至骨质则应将之切

10、除后用颛筋膜缝合修补硬脑膜，钛板修复骨缺损⑼。本组1例照此处理，术后没有发生脑脊液鼻漏。处理基底部后，将肿瘤切开,在瘤内作肿瘤分块切除，再进一步分离肿瘤周边，严格沿蛛网膜间隙分离，尤其在切除肿瘤后下极时应十分小心，对视神经、视交叉、颈内动脉、大脑前动脉及垂体柄等严格保护,直至全切肿瘤〔0。肿瘤切除后，应注意检查颅底附着处以及双额底面有无出血，桥静脉有无断裂，重要的血管神经是否完整等。本组8例，6例镜下全切，1例因肿瘤长进筛窦，仅切除颅内部分,未能全切，1例因肿瘤质地韧硬与周围组织粘连明显未能全切。参考文献1、周定标，张纪•颅底肿瘤手术学[M].北京：人民军医出版

11、社，1997：146.2