寨卡病毒病流行病学个案调查表

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1、附件2寨卡病毒病流行病学个案调查表一.基本情况（_）患者姓名：联系电话：如患者年龄B4岁，则家长姓名：联系电话：（二）性别：（1）男（2）女（三）年龄：岁（四）家庭住址：—省（自治区/直辖市）—市—县（市/区）乡（镇/街道）村（居委会）（五）工作单位：（六）职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（X）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他（七）若是输入性病例

2、，请填写以下内容：1.国籍2.从何处入境本地：3.入境口岸；入境时间：年_月_日4.入境原因：⑴旅行⑵商贸往来（3）留学（4）探亲访友⑸其他5.入境后到经地区及停留时间：地点〔：；日期:年_月_日至年—月日地点2:;日期:年_月_日至年_月日二、发病与临床症状（一）发病日期：年月日（二）首发症状：（三）相关症状体征：1•发热（38°C以上L：（〔）有（2）无（3）不详如有，则日期：—月日至—月—日，最高体温—°C,或（未）检测。2.关节痛：（1）有（2）无（3）不详主要累及的关节为（可多选）:①手腕②脚踝③脚

3、趾④手指⑤膝⑥肘⑦眉关节⑧脊柱⑨其他3・肌肉痛：（1）有（2）无（3）不详如有，部位：4•皮疹:（1）有（2）无（3）不详，皮疹为：①斑丘疹②麻疹样皮疹条/线状③猩红热样皮疹簇状④红斑疹⑤其他皮疹部位（可多选）：①全身②躯干③四肢④面部⑤其他5.头痛：（1）有（2）无（3）不详6.结膜充血：（1）有（2）无（3）不详7.颜面潮红：（1）有（2）无（3）不详8•胸红:（1）有（2）无（3）不详9.出血症状：（1）有（2）无（3）不详如有，则出血部位为（多选）：①结膜出血②鼻出血③牙龈出血④呕血⑤便血⑥血尿⑦其他

4、10.神经症状：（1）有（2）无（3）不详如有，则日期：月日至月日，症状描述："•如为妇女，有无怀孕:（1）有（2）无（3）不详如有，则孕期为三、就诊情况就诊日期就诊医院名称有无住院住院日期备注四.住所（病家）环境相关因素:（一）使用的防蚊设备（可多选）:（1）蚊帐（2）蚊香（3）纱门（4）灭蚊剂（5）其他：（二）积水容器类型（可多选）：（1）花瓶（2）瓦盆（3）铁罐（4）碗碟缸（5）池塘（6）树洞（7）竹桩（8）假山（9）盆景（10）其他五.发病前后活动情况（一）外出史：1.发病前14天内是否有外出（离开本

5、市县及出境旅行）史：—（1）是（2）否如果否，跳至"（二）发病前后在本地活动情况”如是地点1:;日期:年_月日至年月_日地点2:;日期：年_月日至年_月_日地点3:；日期：年_月日至年月日返回时间（入境时间）：年_月_日同行队名称（或旅行社名称）：健康状况：健康状况：健康状况：健康状况：健康状况：同行人员姓名1:电话：同行人员姓名2:电话：同行人员姓名3:电话：同行人员姓名4:电话：同行人员姓名5:电话：2.外岀期间是否明确有蚊虫叮咬史:（1）是（2）否（3）不详如是，则叮咬地点为：地点1:；地点2:；地点3

6、:（二）发病前后在本地的主要活动情况：（备注栏填写具体地点）日期家中工作单位公园动场所市场学校医院其他备注四.共同暴露者健康状况（一）有无家庭其他成员/接触者出现过类似症状:（1）有（2）无（3）不详（二）家中人口数：—人，出现类似症状者：—人；（三）工作单位所在部门人数：—人，出现类似症状者：—人；请将出现类似症状的家庭成员或同事的相关情况填入下表：姓名与患者年性发病日就诊情况采样备注关系龄别期日期七、其他需补充内容:八、备注(-)血常规检查(二)病原学诊断检测（三）病例诊断分类：本病例属于（输入性病例、本

7、地病例）调查日期：年月日调查者：