药品调配差错原因及对策探究临床药学论文

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1、药品调配差错原因及对策探究临床药学论文木院门诊药房、住院药房和传染药房3个调剂单位2008-01-2010-01《药品调配芳错登记本》中记录的调配差错。笔者对调配差错的部门、时间、差错类型和差错等级分布进行统计分析，为今后防范制定对应措施捉供依据。1调配差错分析1.1部门及吋间分布门诊药房调配的差错数和差错率均高丁•其他两个药房。传染药房处方量低,品种相对单一，差错数低丁•具他两个药房。住院药房除两名药师核对药品外，还需取药护士对照摆药单核对药品后方可离去，大幅降低了差错率。从时间分布上看，每U10:00-12:00发药高峰期差错数明显高于其他时间段;夜间00:00~次晨08:00值班期间单人

2、核对发药、处方量少、药师思想容易麻痹松懈,导致差错率高于其他时间段。1.2差错类型药物品种差错、数量差错、剂量剂型差错、错发患者差错、用法用量交待差错。1.3差错等级(1)客观环境或条件町能引起的差错(差错未发卞);(2)发住差错但未发给患者(内部核对控制);(3)发给患者但未造成伤害;(4)盂要监测差错对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取预防或减少伤害;(5)差错造成患者暂时性伤害;(6)養错对导致患者住院或延长住院时间;(7)差错导致患者永久性伤害;⑻差错导致患者生命垂危;(9)差错导致患者死亡。2原因分析与对策2」分析原因主观原因:药师调配时精神不集中，工作习惯不佳，对药房药品的

3、规格剂型、用法用量及适应证不熟悉。客观原因:处方药詁通用名称书写不规范，存在一品多规现象，药品摆放不合理，手写标签字迹潦草，药品包装更换频繁。2.2应对措施加强药师自身业务素养,培养良好的工作习惯和工作作风。熟知并主动遵守《药品管理法》、《庾疗机构药事管理办法》和《处方管理办法》等相关法律法规，熟练掌握工作流程,明确工作职责，保障患者用药安全，定期组织技能考核，就容易造成差错的源头着重予以梳理。规范处方书写，按照《处方管理办法》严格落实使用药品通川名书写处方，可避免商品名称相似，药品别名相似等问题,如将他巴卩坐帖写为左旋咪卩坐即可避免与地巴哩的混淆;还可通过通用名书写大致了解药品药理作用，避免

4、部分因包装和似而导致的差错。合理药品摆放，药品应按照药品的药理作用或制剂剂型等进行分类码放,应确保药品与标签严格对应，应保持药品码放位直相对固定且只允许由受过专业训练、经授权的药学人员进行码放。不同规格的相同药品应分开码放，包装或药•名相似的药品应分开码放，对于新更换包装或常有出现差错的药品应加贴醒目标签予以警示。健全调配操作规程，严格落实“四查十对二调配过程中首先明确处方药品名称、剂型、规格、数量，一张处方调配结束示再进行下一张的调配;书写用法张贴标签时再次核对处方与药品，及吋发现和纠正错误;窗口核对/发药吋须对照处方逐一核对约品并交待每种药品的使用方法，发现错误时应将处方和药品退回配方人并

5、登记差错。对特殊用药人群如老年人、儿童等除了需更耐心解释药品用法外，还需对处方用法用虽仔细核对，如怀疑冇超剂量用药时亦应与经治医师充分沟通后方可发药。合理安排人力资源，如在工作高峰吋间适当增加人员，减轻窗口压力;将值班人员调整成主、副两个班次以保证双人核对等以减少差错发生。制订非惩罚性用药差错报告管理制度，鼓励当事药师正视差错,主动上报差错，通过切身经历及时分析检杏羌错原因和示果，研究杜绝措施，避免类似差错再次发生;通过鼓励措施加大差错报告样本，使回顾性分析更貝•科学性，釆取的措施更具针对性;努力营造开放性和非惩罚性的用药安全文化。3讨论药品调配是整个医疗服务链的重要一环，其质量的好坏直接影响

6、医院的声誉，严重的药品调配失谋其至会危及患者的牛命［1］。药师在药学服务屮的职责就是确保患者安全、有效的用药，防止发笏差错是药帅义不容辞的责任。近年来，我国医院药学工作止逐渐从供应服务型向技术服务型转变,重心从对“物"的管理转向対“人”的服务，旨在为患者提供多方血的药学服务和人文关怀。而减少发药错误，提高药房药品调剂工作质虽是其中的重要环节。我们要进一步完善规章制度，促进医院药学服务水平的不断提高,确保患者获得安全、有效的药物治疗［2］。纱品调配差错原因及对策探究责任编辑：陈老师