视网膜中央动脉阻塞的诊断及治疗研究

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1、视网膜中央动脉阻塞的诊断及治疗研究关键词：视网膜屮央动脉阻塞病因诊断治疗视网膜中央动脉阻塞是由于各种栓子、血管壁的改变、血流动力学的改变及血管受压等使视网膜中央动脉阻塞，引起视网膜组织急性缺血，视力突然高度下降，是导致盲H的急症之一【1】。本病的预后与发病时间的长短及阻塞的程度冇很大关系，因此一经确诊应分秒必争，挽救患者的视力。木文讨论CRAO的诊断、临床抢救及治疗措施。1病因1.1栓塞各种来源的栓子阻塞血管所致，组成成分可有胆固醇栓子、血小板纤维蛋白栓了、脂肪等。1•瓣膜栓了：常见于亚急性心内膜炎，

2、动脉粥样硬化斑块。2•组织栓子：脱落的肿瘤细胞。3•异物或药物4.脂肪和气栓，可见于挤压伤、长骨骨折，脂类和气体进入血流。1.2动脉壁改变与血栓形成多数病例常有高血压动脉硬化，粥样动脉硬化，糖尿病等周身疾病，由于局部器质性改变使管腔壁粗糙、管径逐渐不规则、狭窄，血栓易于形成；各种炎性血管疾病如结节性动脉炎，巨细胞动脉炎等，在动脉壁改变的基础上也可以发生C不屯蛔；血液成分的改变，如血红蛋白及各种球蛋白的增高，均可使血液粘度增加，血流减慢，易于血栓形成。1.3血管痉挛多为暂时性和复发性，发作频度无规律，发

3、作时间亦长短不同，可见于高血压、动脉硬化的老年人或血管舒缩功能障碍青年患者；机械性或药物激惹，形成反射性痉挛，如阴道冲洗、下领注射普鲁卡因；内毒素，脑血管造影等。1.4其它尚可见于球后出血，俯卧全麻后，可能与压迫眼球，特别是患者处于失于失血或缺血状态有关；眼压急剧升高，如视网膜手术等。2.诊断依据2.1症状与体征患者视力骤降，甚至无光感。瞳孔散人，直接対光反应迟钝或消失。视网膜动脉变细，甚至如白线状，静脉变细，后极部视网膜灰白水肿，黄斑区呈樱桃红改变，或视神经乳头色淡，边缘不清。2.2检查荧光素眼底血

4、管造影检查提示视网膜屮央动脉不充盈或充盈迟缓，视网膜循环时间延长。OCT图像特征相应改变：(1)视网膜增厚：表现为视网膜各层均增厚，黄斑区出现弥漫样水肿或囊样水肿，光感受器宽度增加,视网膜神经上皮增厚；(2)视网膜反射改变：主要表现为RNL局部反射增强，凸凹不平，视网膜各层结构不清视网膜中央动脉阻塞的相干光断层扫描分析［2］。3保守治疗3.1扩血管诊断明确后，为了赢得抢救时间，在患者人院之前即进行球后注射654-2o654—2能解除小血管痉挛、使血管扩张，球后注射654—2是对视网膜中央动脉阻塞进行抢

5、救的首耍治疗措施。舌下含化硝酸廿油改善视网膜微循环。入院后可给予前列地尔、舒血宁、葛根素等静脉注射，扩张血管，改善视网膜的血供。3.2降低眼压就诊lh内眼球按摩：闭眼，以掌根部压迫眼球3s,立刻松开3s,重复。前房穿刺：患眼表面麻醉后，用1.5mm穿刺刀从角膜缘刺入前房，放出房水0.4-0.5mlo醋甲卩坐胺25mg,3次/天，连用3天。使眼压下降，增加视网膜灌注压，扩张血管，使栓子冲到周边减少阻塞范围而起效。3.3吸氧吸人95%氧与5%二氧化碳混合气体，一般为持续低流量给氧，3L/min,每天6小时

6、，每小时15min,连续7d。氧疗能增加脉络膜血管氧含量，从而缓解视网膜缺氧状态【3】。3.4静脉溶栓治疗通过纤溶酶原激活剂，作用丁纤溶酶原，使之转化为具有活性的纤溶酶，后者使不溶性的纤维蛋白裂解为可溶性纤维蛋白碎片，使血栓溶解。3.5营养神经可给予甲钻胺分散片0.5mg,3次/天，胞磷胆碱胶囊0.lg,3次/天,或者静脉滴注能量合剂（ATP、CoA、胞二磷胆碱、维生素B）,营养缺血缺氧的视网膜及视神经，从而改善视功能。4侵入性治疗4.1选择性动脉内溶栓Beatty等【3】对源于16项研究共100例选

7、释性动脉内溶栓治疗文献进行Meta分析，认为疗效优于保守治疗，但同时认为其存在着潜在的严重并发症，且这些研究均是回顾性和非随机的，因此在H前的临床证据基础上，尚不应被推荐为常规治疗方法。4.2经玻璃体视网膜中央动脉插管术这种方法避免了溶栓治疗中发生神经系统并发症的风险，并且还可以通过这种方法注入溶栓剂，到达栓塞部位。然而这仅是个案报道，尚需更多研究证据来评价该项手术的效果。5讨论视网膜组织対缺氧极为敏感，动物实验表明，视网膜动脉阻塞90min后，发生不可逆损害。因此CRAO一旦确诊，就应该争分夺秒地采

8、取抢救措施，挽救视力。发病后2h以内阻塞得到缓解者，可恢复部分视力，超过6h则较难恢复。因此改善CRAO的预后，一方面依赖于眼科医师对本病的快速诊断水平，另一方面对于那些合并有高血压、糖尿病、高脂血症等高血黏度的患者，如发生视力突然下降，丧失或眼前黑蒙等症状，要立即就诊，以争取抢救时间。CRAO的治疗以积极改善视网膜血液供应为原则。眼球按摩、前房穿刺、口服醋甲畔胺均是为了快速有效地降低眼压，增加阻塞部位的压力差，可以使血管内栓子移向远端，增加血管灌注压和