脑转移瘤的循证医学与治疗指南

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1、脑转移瘤的循证医学与治疗指南申文江北大医院100034恶性肿瘤脑转移是肿瘤最常见的并发症，约20%~40%的癌症患者发生脑转移，尤其是好发生在肺癌和乳腺癌患者。临床、影像、和尸体解剖显示脑转移病例的一半是孤立性，另一半则为多发性。多发转移病灶，70%在幕上。脑转移最常见的症状是头痛、精神状态改变和限局性衰弱，大约一半以上病人有较明显症状。接近一半的患者有明显脑转移体征，如癫痫发作，10%〜20%的病人有步态共济失调。脑转移的预后因素脑转移患者的预后一般都很差，最常用的预后分析系统是美国放射肿瘤协会（RTOG）根据递归分割分析（RPA）作出的分类。根据患者确诊时的年龄

2、、有无颅外转移灶、体能状态评分（KPS）,及原发灶的状况，将预后分为3级，级别越高预后越差（表1）。根据这个分析的结果脑转移患者中位生存期2.3个月~7」个月。Sperduto等根据RTOG脑转移数据库的分析结果建议用新的预后因子，另用3个指数，制定11!修订版的预后评估量表（GradedPrognosticAssessment,GPA）,用影像因子（转移个数）、中线偏移、全脑放疗（WBRT）后的反应，将预后状况分为0-4分，分值升高说明生存状况改进（表2）。RTOG递归分割分析数据库认为，原发癌的情况对脑转移预后有明显影响；但对RTOG分级预后的评估暈表的分析显示

3、，转移灶数目1个，2-3个，或超过3个，对判断预后有价值。两个评估系统都未提及原发癌的病理类型对预后的影响。表1.脑转移瘤RTOGRPA分级分级病例特点MST(月)1KPSM70<65岁原发肿瘤控制无颅外转移7.12全部其他情况4.23KPS<702.3RPA：递归分割分析(Gaspar,1997)表2.脑转移瘤RTOGGPA预后评估分级0分值0.51.0年龄（岁）>6050-59<50KPS<7070-8090-100CNS转移数>32-31颅外转移有—无GPA记分MST(月)病例数0-12.61431.5-2.53.866636.91683.4-4.011102

4、GPA：预后评估量表(Sperduto,2008)脑转移的病理生理学和疗效在全部脑转移中，肺癌占30%-60%，其他原发癌包括乳腺癌、黑色素瘤、肾细胞癌,结直肠癌及原发灶不明癌（表3）。脑转移实质转移灶常发生在灰白质交界处，此处是动脉血源性播散易发生部位，较粗大的血管分散成管径较小的血管网，血屮飘移的癌细胞容易在血管径狭窄处聚集，穿透血管形成转移。血液供应量较大区域更易发生脑转移，大约80%的脑转移灶发生在大脑半球，15%转移灶在小脑，脑干约占＜5%的比例。由于MRI对脑转移的分辨率高于CT,因此，MRI是诊断脑转移的首选影像学方法。表3.脑转移瘤的原发癌原发肿瘤类

5、型脑转移％放疗敏感指数肺39%—NSCLC24%中—SCLC15%i'>j乳腺17%屮黑色素瘤11%低结直肠6%低不明原发灶5%中(Nussbaum,1996)治疗脑转移瘤的主要目的是消灭脑转移瘤的肿瘤细胞，因为血脑屏障（BBB）的存在，影响了化疗药物的作用，只有放射治疗不受BBB的限制，刈脑转移冇明显的效果。放疗在消灭肿瘤细胞的同时，述需尽可能保护正常脑组织，把正常脑组织的损伤降到最低程度。因为脑转移的肿瘤细胞有丝分裂频率高于周围脑细胞，所以对放射治疗较为敏感。放射治疗肿瘤脑转移常用WBRT,立体定向放射外科（SRS）和分次SRS,及常规放疗。3种放疗方法均可能产

6、生多种潜在的神经系统并发症。WBRT时因为放射线引起脑组织的水肿、神经细胞的变性甚至坏死，接受放疗的患者可能出现不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐，以及长期效应嗜睡、乏力、认知障碍和记忆力减退，其至罕见的痴呆。SRS的设计是将大剂量的放射线分为许多射线束，传输后聚焦在肿瘤病灶靶位上，同时尽可能减少周围正常脑组织的射线剂量，从而减少了副作用。绝大多数的脑转移灶有明确的病理依据和清晰的放射彫像轮廓，可能划出精确的治疗靶区。因为放射线朿聚焦在靶区，靶区周围的剂量分布，从90%或80%的等剂量区下降到20%以下的等剂量线区，通常仅为5mm左右，剂量梯度落差（dosefallo

7、ff）如此巨大，可使治疗脑转移灶的处方剂量与治疗肿瘤的最大径成反比，较小的病灶（如＜2cm）可能得到较高的剂量，有较好的局部控制率。SRS对肿瘤治疗的有效机制并未完全清楚，但很可能与放射线破坏DNA有关，提高剂量强度同时也增加了剂量密度，双击DNA相应部位断裂，造成DNA无法复制修复。此外,放射线造成肿瘤血管损伤,SRS治疗后的肿瘤标本可见血管内皮细胞凋亡、微血管功能障碍,或诱导出一种针对肿瘤的T细胞应答反应。全脑放疗文献报告，脑转移瘤中一半病例是多发病灶，WBRT是明确的标准治疗，WBRT后MST是4・6个月。WBRT有多种总剂量和分次方案，每个方案都在前瞻、