肱骨近端骨折并肩关节脱位的临床研究进展

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1、胧骨近端骨折并肩关节脱位的临床研究进展【关键词】骨折肱骨近端骨折并励关节脱位是肩关节的严重创伤，临床上少见，大多为强大暴力或在受伤过程中受到2次或2种以上复合眾力所致［1］。好发于老年骨质疏松患者。骨折脱位易造成肱骨头血供明显受损，严重妨碍肩关节功能，对其治疗一直存有争议。现就近儿年国内外有关文献作一综述。1临床分型临床分型对手术方法的选择和预后的判定具有指导意义。目前临床上常用的是Neei•和A0分型。Neer根据Codman的4部分区，提出肱骨近端骨折的4部分类法，并将此分类的创伤病理特点作了描述。Neer分类法包含有骨

2、折的解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素衣内，可概括肱骨上端不同种类的骨折，并可提供肌肉附着对忡折移位的影响和对肱骨头血循环状况的估计，从而町更加准确地判断和评价肱件近端廿折脱位的预后，以便指导选择更合理的治疗方法。A0分型是根据骨折的部位和对关节的影响分类，并依据损伤的严重性分成亚型，它的优点是数字化便于登记和资料的储存。A0分型是对Neer分型的改良,分型时更加重视肱骨头的血循环供应状况，因为胧骨头的血循环状况与缺血坏死的发生和骨折治疗的预后有密切关系。2损伤机制张安桢等认为：此种损伤机制是由于先骨折斤脱位，即肩外展

3、时，间接暴力经肱竹干传导于肱忖近端，首先造成嵌插骨折或忖折远端顶住肱佇头，传导暴力继续作用于肩关节，使其向前下方脱位，在暴力停止作用时，由于肢体的重量作用，骨折远端可回复原位；另一些学者则认为：该损伤机制是由于眉过度外展位受伤，传导暴力使肱骨头穿破关节囊前下方，停于肱二头肌短头和喙胧肌之后，形成喙突下或盂下脱位，暴力继续，则对肱佇颈形成一•外翻的应力而造成骨折。骨折后，骨折端的假关节活动以及肢体的重量使上肢白然下垂，而胧骨头仍处于脱位时的外展位。梅氏［2］倾向于后种说法，认为若先发生骨折，骨折端即为力学的最薄弱点，继续传导的

4、暴力必将加人骨折的移位而不是推动肱骨头穿破关节愛而造成脱位。万豫尧也赞同这一看法，并对启关节脱位后产生2种不同的骨折形式的机理提出如下意见：（1）肩关节脱位后上臂仍处于过度外展位，暴力对胧骨颈形成一种外翻的应力而使肱骨外科颈发生骨折，这类骨折多为从外上向内下的短斜形骨折或者在人结节处产生一个三和形碎片的粉碎性骨折；（2）关节脱位后，由于人体向外倾倒而使肩关节外展减少，那么暴力沿着肱骨干轴线向上传导，山于肱骨头受到了关节盂或喙突的阻挡，使应力集中在解剖颈处,故造成肱骨解剖颈骨折，这类骨折的骨折线与胧骨轴线的夹角往往小于第1种。

5、此外，在肩关节脱位的幣复中，I大1术者的操作不当，在没有充分松解肱骨头与关节盂的咬合就匆忙地内收、内旋I二臂，往往可能在肱件颈处形成内翻应力而引起肱竹外科颈件折，这种类型的肩关节脱位合并胧骨颈骨折，在老年性的肩关节脱位的整复过程中的确有可能发生。3治疗3.1非手术治疗顾英华，马莉［3］认为手法整复是治疗胧忖外科颈骨折合并肩关节脱位的首选方法，其关键在于手法进行的顺序及使用的力度，尤其避免暴力整复和反复整复。强调首先必须纠正脱位，复位时适当力度外展牵引，避免过度牵引而致肩关节囊破口以及喙肱肌、二头肌短头变紧，不利复位。易元成等

6、［4］对15例肩关节前脱位合并肱骨外科颈骨折患者以闭合手法复位治疗，获得满意疗效，认为复位的关键是使脱位的”通道“重新开放，再加Z适当的外展牵引。梅氏等［2］认为，山于骨折脱位后，骨折远段在外侧受胸背肌肉的牵拉而向内挤压胧骨头。若不牵引使骨折远端与肩胛盂之间产生I'可隙，也将会阻碍胧骨头的复位。报告16例肩关节前脱位合并肱骨外科颈骨折，也主张采川适当的外展牵引。而雍宜民等认为，复位时牵引可使关节喪紧张，造成关节囊破坏处闭锁，封锁了脱位通道而增加复位的困难，主张在无牵引条件下以拇指自腋下向后外上川力推压肱骨头即可复位。尽管有些

7、学者提出“先复位脱位，再复位骨折”的治疗观点，但由丁•手法的效应力很难准确有效地作用于肱骨头，无法使肱骨头顺利地通过已闭锁的关节囊”通道”，难以还纳肩胛盂内。汪万全［5］通过13例手术发现，造成闭合整复闲难的主要I大1素有以下几点：（1）山于肱骨头严重翻转脱出于关节囊外，将骨折远端推挤于一侧，卡锁于狭窄的关节囊破裂口之外；（2）粉碎性忖折者，由于移位的肱骨小结节等粉碎骨块嵌卡，阻碍了肱骨头冋位；（3）由于肱二头肌长头及关节囊兜绕肱件头，而影响复位；⑷前脱位者，由于肩部前侧的肌肉改变了原有力线的方向，使肩胛下肌或肱二头肌短头及

8、喙肱肌嵌入骨折断端Z间，而影响前脱位的肱骨头述纳复位。年宏仁［6］提出手法治疗的适应症：除了（1）开放性外科颈骨折；（2）外科颈粉碎性骨折；（3）长斜型等不稳定性外科颈忖折；⑷高龄患者患有外科颈骨折；（5）难复性外科颈件折并肩关节脱位。上述5种不适宜手法治疗，需行切开复位内固定或肱廿头置换