股骨交锁髓内钉远端锁钉困难的原因剖析与两维穿入法

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1、股骨交锁髓内钉远端锁钉困难的原因剖析与两维穿入法伍少卿湖北省武穴市第一人民医院骨科【摘要】目的剖析交锁髓内钉远端锁钉困难的原因并提出实用的处理方法。方法剖析47例股骨交锁髓内钉内固定术，术中均采用标准方式开路、扩髓、复位插钉、只安装瞄准装置的手柄及瞄准器纵轴定位杆，在纵轴定位杆远端两个定位孔采用两维穿入法穿入远端锁钉。结果1次性成功穿入26例，占55%；再作调整后穿入18例，占38%；穿入失败3例，占6%o结论明确股骨交锁髓内钉远端锁钉困难的机理，止确掌握两维穿入法，一般能准确穿入远端锁钉。笔者认为这一方法操

2、作简单值得推广。【关键词】股骨交锁髓内钉远端锁钉两维穿入股骨交锁髓内钉内固定是治疗股骨干骨折的常用方法⑴，它具有切口小操作简单，无需广泛剥离骨膜，对相邻关节影响小，能早期行功能锻炼，骨折愈合率高等优点，但最大的难题是远端锁钉置入困难⑵o相关文献报道远端锁钉困难的发生率为29%,复杂性骨折失败率更高⑶o笔者总结了2005年1月至2011年12月以来采用两维穿入法穿入远端锁钉治疗47例股骨干骨折，获得良好效果，特报告如下。1临床资料1.1一般资料本组患者47例，男性31例，女性16例，年龄18〜68岁，平均35岁

3、；致伤原因：车祸伤31例，坠落伤10例，砸伤6例。闭合性骨折38例，I。开放性骨折9例；股骨干上段骨折21例，中段骨折26例，均为新鲜性骨折。1.2手术方法手术在全麻或连硬麻醉下进行，患者取平卧位,患侧舐骼部垫高5cm。常规消毒铺无菌巾，闭合或开放复位,由细至粗依次扩髓，用导针测量好髓腔长度，选配合适长度的髓内钉，其直径要较扩髓结果细1mm。将选好的髓内钉锁紧在瞄准装置的手柄上，髓内钉打入髓腔前在体外均将纵轴导向管调试准确，再将髓内钉顺导针直接插入髓腔，检查骨折对位对线良好后置入远端锁钉。术中不用股骨下端前方

4、定位装置，只用纵轴导向管两维导向。在远端两枚锁钉相应的位置切一长约5cm左右的大腿外侧切口，切开皮肤及阔筋膜止血钳钝性分离肌肉至骨皮质，在纵轴导向管远端的两个导向孔上，先上远端孔的锁钉套筒和钻头套筒，将远端套筒自切口直抵股骨外侧骨皮质，术者用一手拇指和示指插入切口内，拇指托套筒向前、示指定位在股骨干前方，套筒前方距股骨骨皮质4伽左右，即可用钻头直接钻孔；当钻透股骨外侧皮质有阻碍时稍将髓内钉作轻度旋转再缓慢钻入；如仍有阻碍时换一枚较前粗1mm的钻头扩一下骨孔，再用原钻头缓慢钻入（扩孔后上锁钉时不需用丝锥攻丝），

5、一般能直接通过远端锁钉孔，导针直接从髓内钉内探入为金属音，证实钻孔成功。远端的下一枚锁钉成功穿入后，远端的上一枚锁钉多能顺利打入。2结果本组47例，1次性成功穿入26例，占55%；再作调整后穿入18例，占38%；穿入失败3例，占6%o穿入失败的3例，均在外侧骨皮质用8mm宽的锐性骨刀，开一横形狭小骨窗，看到髓内钉的远端孔可直接钻入。3讨论股骨干骨折在临床上十分常见，治疗方法多种多样，其中交锁髓内钉在治疗股骨干骨折属中心固定，有较强的抗扭、抗弯强度,防止骨折的短缩和旋转移位等优点，但就手术的操作过程而言，其最大

6、的难题是远端锁钉不准确⑷。相关报道远端锁钉失败率达29%,特别是复杂性骨折失败率更高同，给术过程中带来了很大麻烦。3.1远端锁钉困难的原因：目前临床报告的髓内钉内固定都是采用三维框架置入法。相关报道分析的原因很多，笔者把它规纳为三个方面：①器械方面：由于股骨髓内钉的远端瞄准装置较长，容易变形，器械反复使用后容易出现误差。②操作方面：髓内钉的长度与选择的髓内钉的尺寸不相符；瞄准装置的各连接部未拧紧；前方定位孔钻好后，髓内钉发生旋转，使定位发生偏差；前方定位孔钻好后，骨孔中有软组织或骨碎屑嵌入使T型定位杆未与髓内

7、钉前缘紧密接触。③解剖方面：股骨远端髓腔呈喇叭样宽大，骨折远端的剪力与重力关系使髓内钉变形，前方定位钻头易打入髓内钉远端的两侧，一但打偏后起不到定位作用。这三个方面是导致远端锁钉困难的主要原因。常规的三维框架置入法突出在前方T型定位杆在冠状面上压不准髓内钉的定位平台，经常出现偏与内钉定位平台的内侧或是外侧，而导致远端锁钉无法穿入。3.2两维穿入法髓内钉置入操作实际上是将一个弯曲的金属棒插入一个更为弯曲的狭窄的髓腔过程。髓内钉置入髓腔后，由于骨折远端剪力与重力的影响和股骨生理弧一般较髓内钉弧度大⑶，股骨远端髓腔

8、呈喇叭样宽大但髓腔前壁与中段髓腔基本是一直线，髓内钉在远端髓腔内都是紧靠前壁，冠状面上髓内钉的内外偏移，两维定位就不需考虑，只考虑矢状面上的前后偏移。股骨下段前壁的厚度经测量一般在5mm左右，且的定位锁钉套筒直径与髓内钉的直径和仿，在两维空间长度没有误差的情况下，只有髓内钉远端锁钉孔与定位钻孔之间的前后误差，掌握了髓内钉远端一般在股骨远端呈喇叭状的髓腔内是靠近前壁，它的前壁的厚度一般在5mm左右，把