腹内疝的好发部位、原因与诊断

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1、腹内疝的好发部位、原因与诊断湖北医学院学报1981年第2卷第4期附一医院外科富成谧巩恩厚腹内疝在临床上虽较少见，但由于术前不易确诊，症状严重，所以死亡率较高。我院自1965年来共收治15例（不包括膈疝）现就其好发部位、形成原凶与诊断等问题讨论如下：临床资料全组15例，男14例，女1例，最大年龄53岁，最小年龄15岁。包括8种类型，其发生部位与治疗情况如表1。对大弯者8例，对小弯者1例；结肠后输入祥对小弯者1例。讨论由于腹内疝受累脏器多为肠管，其症状常有不同程度的梗阻现象?，英临床表现与英他原因的肠梗阻十分相似，多于术中方获确诊。本组中12例系在手术探查

2、时确诊的。腹内疝在病因上与腹腔手术和腹部外伤有密切关系，本组13例发生于腹腔手术后。因此，消除因手术造成的诱因对预防内疝的发生比探索其诊断方法更有实际意义。一、胃大部切除术后腹内疝胃大部切除术后发生内疝虽不多见，近年亦常有报告。本症主要见于BillrothII式术后，内疝肠管大部发生于输出祥肠段，亦可见于输入祥肠段。临床上见有四种类型；（一）结肠前胃空肠吻合术后，肠祥经结肠前间隙疝过，本组有5例（发牛于输出祥者4例、输入祥者1例）。典型病例尹XX男45岁胃大部切除术后BillrothII式结肠前胃空肠吻合术后半年，持续腹痛，阵励II剧19小时，呕吐胃内

3、容物。左上腹触及包块，X线透视见小肠少量充气，有三个液平。术前诊断为粘连性肠梗阻，手术所见如图1。手术证实为胃大部切除术后结肠前间隙内疝。予以复位小肠、缝闭结肠前间隙后，痊愈出院。（二）结肠后胃空肠吻合术后，输出祥空肠经输入祥空肠后间隙疝过，此型较前一型约少3倍左右？引，本组未见此型。上述两型最主要的原因是输入段空肠祥过长，本文5倒属此两型者皆在12厘来以上，最长者竟达30厘米。结肠后吻合的术式之输入祥一般比结肠前者短，术后内疝的发生也少于结肠前者。因此，避免输入祥过长是预防本症的施措Z-o笔者主张结肠前吻合以8~10厘米为宜，结肠后吻合以4~6厘米为

4、宜，并提倡选择结肠后吻合的术式。此外，有的术者惯于将纱布或尾巾等置于吻合口后进行操作，当吻合完成取出纱布或尾巾时挂带了空肠造成人为的内疝（2）。关闭腹腔时叉没做仔细检查，术后在肠功能恢复的动期，肠蠕动不规律常不能是使既成之内疝复位，反可能促其加重。所以我们强调关腹之前要仔细检查，把肠管摆顺。此外，如能在胃肠吻合后将结肠前间隙缝合关闭则更为理想。（三）结肠前胃空肠吻合术后，输出祥空肠经未固定好或滑脱了的横结肠系膜孔隙向上方疝过，术组有1洌。典型病例2：杨XX男44岁，胃大部切除术后BillrothII式结肠后胃空肠吻台术后一个月。术后一直有程度不同的呕吐

5、、中上腹胀痛。腹有触痛。X线顿餐检查有输出祥梗阻表现。术前诊断为输出祥梗阻，手术探查如图2。手术证实为硏人部切除后结肠系膜裂孔疝。予以复位后将结肠系膜修补固定于胃壁，术后痊愈。该型实际上是横结肠系膜裂孔疝。系由结肠系膜之戳孔缝合固定不全或术后滑脱造成系膜裂隙所致。只要术中操作仔细、稳妥，应能避免。(四)结肠前胃空肠吻合错误致输岀祥经输入祥霸问隙自立向右疝过，同时伴输出祥系膜扭转，本组有4例属此类型。典型病例3；陈XX男25岁胃大部切除术后仿BillrothII式结肠前胃空肠吻合，术后第二天出现剧烈腹痛、腰胀痛、辗转不安，伴呕吐,卩夏部触有包块。术前诊断

6、为腹内疝，手术所见如图3B。该型是一种区别于其他胃术后内疝，完全由于术错误所造成的特殊类理(4)。其原因是由于行结肠前胃空肠吻。一时错将空肠输入祥置于输出祥之前，人为的造成输出泮部分肠段疝入输入祥后间隙，同时伴有被疝入肠祥的系膜扭转(图3A)(4)o由于经输入祥后问隙滑过的肠段并非闭祥肠段，严格的说不能称为“疝”，i血是输，八祥压迫输出祥造成梗阻，引起大量胃液、十二指肠液潴留，使输出祥张力增加，由于其重力关系不断：将远端空虚的空肠通过输入祥后间隙自左移向右侧，形式很象内疝。其另一特点是同时伴有肠系膜扭转、迅速发生绞窄，因此症状重笃，发展迅速、死亡率高。

7、本文属此型者4例，死亡2例。行结肠前宵空肠吻合时，牢记输出祥置于输入祥之前便节丁防止此型内疝。胃大部切除术后各类型内疝的临床表现似乎没有很大差异，大多都具有突发上腹痛，伴腰背胀痛、呕吐等症状，上腹部可有压痛或触及包块。由于上述临床表现与其他肠梗阻相似，术前难于确诊，故对胃大部切除术后的病人出现上列症状者应考虑本症之可能性，如有可疑宜早行手术探查。其手术原则：①将内疝肠祥复位；②缩短过长的输入段肠祥，并可与输出祥吻合或改为Roux-y；③缝闭形成内疝之间隙。对于第（四）型者必须拆除或切除错误吻合切除坏死肠祥、再重建止确的胃空肠吻合（4）o二、肠系膜裂孔疝

8、肠系膜裂孔疝可发牛于小肠系膜，也可见于横结肠系膜和胃结肠系膜的裂孔或缺损。它是部分肠祥穿过系膜