腹腔镜下筋膜内全子宫切除临床应用体会

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1、腹腔镜下筋膜内全子宫切除临床应用体会【关键词】腹腔镜目前腹腔镜下子宫切除术主要有腹腔镜筋膜内全子宫切除术（C1SH）和腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（LAVH）。为JC1SH手术临床应用价值作进一步探讨，我院妇产科近半年共进行了腹腔镜下筋膜内全子宫切除手术14例。现将此术式的应用体会报道如下。1资料与方法1.1一般资料2004年4月〜2004年10月我院共进行腹腔镜下筋膜内全子宫切除术14例。所有患者均无主育耍求，平均年龄42.3岁（35〜52岁）。术前诊断:子宫肌瘤11例，子宫内脱良性病变3例。既往有盆腔手术史者7例

2、。均无心脏病、糖尿病等合并症。1.2手术指征及方式［2,3］所有患者术前常规行全身检杳、妇科检杏、宫颈刮片细胞学检查，所有40岁以上有不规则阴道流血者，术前诊刮排除子宫内膜恶性病变。术前诊断子宫肌瘤11例，子宫内膜病变3例。术前准备同常规开腹手术，清洁灌肠并清洁脐孔。采用静脉复合全身麻醉，术中留置导尿，人工气腹后，选择脐孔11mmtrocar穿刺入腹腔，下腹两侧第2、3穿刺点5mmtrocar穿刺入腹腔。121常规切断圆韧带及卵巢固有韧带或卵巢骨盆漏斗韧带，切断输卵管及系膜，打开膀胱反折腹膜，卜-推膀胱，紧贴子宫于

3、子宫峡部电凝血管，将套圈套入子宫峡部，轻轻推紧套圈。1.2.2转阴式操作，经宫颈放入导引棒丁•子宫底正中穿透，放置合适宫颈旋切器（15〜18mm）旋切宫颈及宫腔内膜，拔出宫颈旋切器、导引棒及宫颈、宫腔内膜标本，缝合宫颈筋膜或仅纱布压迫止血。123转腹部操作，收紧套圈止血，扩•大第二穿刺孔至15mm,置入组织粉碎器，旋切并取出子宫，常规冲洗，止血。0号合成线连续缝合关闭盆腔反折腹膜，包埋宫颈残端。2结果本组14例腹腔镜下筋膜内全子宫切除手术全部成功，手术时间150〜400min,平均240min,术中出血量100〜6

4、00ml,平均170ml,中转开腹0例，膀胱损伤0例，术后3天平均体温37.8±0.5°C,所有病例均无严重并发症，术后5〜7天出院。3讨论腹腔镜下筋膜内全子宫切除手术以其损伤小、恢复快、住院天数短止逐步为患者接受。但山于腹腔镜技术的特殊性，其手术难度大于开腹手术，手术时间相对延长，通过14例的临术体验，笔者体会如下。3」选择合适病例腹腔镜手术因受操作孔的数量、腹腔内空间、子宫大小、盆腔粘连程度等情况的影响而受到限制，故在选择病例中除常规了解心肺肝肾功能以外，一定了解子宫活动度，尤其对有盆腔手术史及慢性盆腔疼痛患者

5、，如杲感到子宫活动度欠佳，特别感到子宫后壁与肠管粘连，固定不动则属于手术禁忌证，其次对于子宫大小的考虑，文中1例子宫肌瘤达孕5个月人小，其手术时间长达6h,仅旋切宫体就川时2h,出血量达600ml,因而过人的子宫因手术时间长，影响患者术后恢复。子宫人小控制于孕12周内为佳。而子宫内膜异位症如需切除子宫，因病变多位于紙骨韧带，术后不能解决痛经问题而属于手术禁忌证。子宫内膜病变在排除内膜恶性疾病后，如患者要求行根治性子宫切除，则属于CISH手术较好适应证。3.2腹腔镜筋牍内全子宫切除术优点传统开腹手术创伤人，术后有盆腔

6、粘连、感染并发症，而CISH手术对盆腔内环境干扰小，保留盆底及阴道完報性，能防止宫颈移行上皮残留癌发生。手术创伤小，不易损伤输丿求管，术后镇痛川药及静脉输液少，身体恢复快，住院日短。倪云翔等［1］报道CISH手术术后住院日平均6.5±2.3天，与本组住院时间相一致。3.3并发症预防及处理CISH手术除了避免一般腹腔镜手术常见并发症，根据CISH手术自身特点，笔者认为需特别注意避免并发纽织损伤及术中大量出血。(1)旋切子宫避免损伤周围组织。在旋切宫颈及宫腔内膜吋，导引棒需在宫底正中穿透,避免偏斜。选择直径合适旋切器旋

7、切宫颈，既要防止旋切过多损伤膀胱及直肠，乂要预防旋切过少未能将宫颈移行上皮完整切尽。旋切宫体吋，可先不断离子宫体，直接旋切，使套扎处宫颈起一个固定作用对减少旋切时间，旋切时保证操作在视野中心，减少误伤。本组病例耒发生1例组织损伤。(2)旋切宫颈时避免旋切断套扎线。木组患者中有2例出现套扎线被旋断，皆因术中旋切宫颈前过度拉紧套扎线，缩小子宫峡部航径导致套扎线被切断，一旦套扎线被旋断，既增加了术屮出血的危险，乂增加手术时间，术屮可在宫颈旋切器旋切通过子宫峡部后再收紧套扎线，以免出现上述情况。(3)套扎子宫峡部时避免套入

8、周围正常组织，特别子宫后琏与肠管粘连，易套入直肠。因而需直视下套扎子宫峡部，确定无膀胱、肠管套入后再推紧套扎线。我们有1例患者术中出现套扎了部分大网膜，需剪断套扎线，行再次套扎。(4)CISH手术中避免术中出血，处理附件时需电凝确切，因子宫动脉上行支分支供应卵巢血供，切断附件时，子宫侧残端需加强电凝，避免残端出血。电凝时呈鼓点式电凝，作用时间短，间歇期散热，