肺大泡的微创外科治疗

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1、肺大泡的微创外科治疗【关键词】肺大泡；自发性气胸；外科治疗［摘要］本文报道了75例肺大泡的外科微创手术治疗。通过对其病因、诊断、手术方式及术后处理的讨论，作者认为对肺大泡的治疗要改变那种待并发症出现后的被动治疗，要早期诊断，通过外科手术阻断肺大泡的病理恶性循环，以达到治愈肺大泡。［关键词］肺大泡；自发性气胸；外科治疗肺大泡患者常无症状，多以其并发感染、出血、自发性气胸而就诊。多年以来，临床医生多采用胸腔穿刺、胸腔闭式引流治疗但效果欠佳；行开胸手术治疗创伤大，术后病人痛苦，恢复期长。我院从1996年开始应用电视胸腔镜手术(VATS),电

2、视胸腔镜加小切口，腋下小切口三种手术方式，分别对75例肺大泡患者进行微创手术治疗,无手术死亡，无严重并发症，至今无复发病例，效果满意。现报道如下。1临床资料全组75例，男性58例，女性17例。年龄18岁一73岁，左侧54例，右侧21例。其中下叶8例，中叶2例，其余均发生在上肺，以肺叶周边型居多。肺大泡大小各异，巨大者可占据一侧胸腔的2/3,多数单发。小者呈米粒状，多发居多。69例有反复感冒或自发性气胸、出血病史（2次一8次），6例为首次发作。均经过胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流排气减压，胸腔闭式引流最长时间为20d。血气胸患者9例，6例合

3、并休克，抢救休克后急诊行手术治疗。2讨论一般认为肺大泡是由细支气管炎症、水肿致局部瘢痕形式细支气管阻塞性活瓣，远端肺泡腔不断增大，肺泡压增高，终至肺泡间隔断裂融合成一大气泡。Bullae型常有肺功能改变，随年龄增长，病程延长而进行性加重。其原因，其一是伴发的肺气肿情况逐渐加重；其二是机械压迫引起纵隔结构移位，大血管扭曲或扭转血液回流受阻，动静脉血短路，致呼吸功能障碍。X线是诊断肺大泡的最好方法，方便、简单、有效。表现为透亮度增加，呈圆型、椭圆型，泡内不见纹理，肺泡壁常为纤细的头发丝样阴影，系被压缩的肺结缔组织间隔或胸膜所组成。可以单发

4、或多发。特别要提出的医生最好自己在透视下观察肺部情况，呼气时由于空气滞留使肺大泡体积增大，边缘更清晰，这有利于诊断。CT是有效的诊断方法，能清楚的显示大泡的范围，只是费用较高。肺血管造影可准确表现肺血管受阻情况以及大泡周围受压程度。支气管造影有助于了解肺大泡是否与支气管相通，有利于排除肺囊肿。这两种检查为有创性的，应用时应慎重。用133氤放射性核素肺扫描可以了解肺区域性通气功能及肺血流灌注量。肺动脉造影可精确的评定肺实质的含气囊腔或实质无功能区是否合并阻塞性病变，即识别肺气肿及其程度。这两种检查在临床上难以推广。外科治疗的目的是机械地

5、松懈压力，消除病变占有的空间，解除对正常组织的压力，从而阻断其恶性循环。Bele型特点为反复发作的自发性气胸。上海铁道学院蒋惠生报道一组病人：第一次气胸后有30%可能出现第二次，第二次后有50%以上可能发生第三次。这就是提醒我们要早期手术。Bullae型特点是随着年龄的增长，病程延长气道梗阻症状和呼吸功能不全程度进行性加重。此型病人年龄偏大，肺功能条件差，术前要有一个全面的估价，要鉴别肺功能障碍由原发病引起，还是继发肺大泡引起。如是肺大泡所致，术后肺功能将恢复良好。Geruld提出：肺大泡越大，其基本阻塞性病变越不广泛，则手术后改善越

6、好。术前肺功能极差，但术后恢复良好。这与病人对缺氧有长期耐受有关。手术原则是尽最大努力保留正常肺组织和肺功能，肺组织毁损严重的行肺段、肺叶切除术。手术方式行VATS手术39例，均采用结扎加肺大泡切除后钛夹夹闭。VATS加腋下小切口11例，其中肺叶切除7例，结扎加大泡切除4例。腋下小切口肺大泡结扎加切除23例。全组除6例血气胸合并休克病人输血400m厂800ml外，均未输血。术后病人清醒后多能脱离氧气。如肺功能难以维持可以用呼吸机辅助通气，必要时行气管切开术。此类病人多是术后心功能受到影响，或肺部感染分泌物阻塞所致。呼吸机气道压力不宜过

7、高，以免造成对侧肺大泡破裂。对有慢性呼吸衰竭，长期耐受低氧血症的患者，维持PaO260mmHg一70mmHg(lmmHg=0.133kPa),PaCO240mmHg~45mmHg即可。术后保持呼吸道通畅，加强吸痰，血气监护皆为重要手段。重症肺大泡广泛者，术后胸管长期有气体溢出。我们掌握2周后可试行闭管，病人多无症状，X线观察肺无压缩，可拔管。总之，对肺大泡要早期诊断，早期治疗，以外科手段阻断其自然病程是治疗肺大泡的唯一途径。参考文献：[1]蒋惠生•肺大泡的外科治疗[J].上海胸心外科年会，1990:27.[2]TW,谢尔斯•普胸外科基

8、础[M]•第2版北京:人民卫生出版社，1991:489506.[3]顾恺时•胸心外科手术学[M]•第1版•北京：人民卫生出版社,1985:515518.