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1、一、病例分析（本大题共12小题,12分）1.患者女，41岁，右乳腺乳头外上方皮下有肿块，你准备釆取哪些方法来确定肿块的性质（包括采集病史，物理检查和病理检查）？【答案】⑴采集病史：发现肿块时间氏短，生氏快慢，是否疼痛，既往冇无特殊病史；⑵体格检查：双侧乳腺是否对称，患者乳腺皮肤、乳头情况，肿块大小、质地、活动度，是否压痛，乳头有无溢液，同侧腋窝和锁骨上淋巴结有无肿大，质地硬度等；⑶乳腺的X线摄影；⑷穿刺涂片或穿刺活体组织检查：初步确定其性质；⑸活体组织检查：确定肿块性质及肿瘤组织学类型等。（本小题1分）2•患
2、者女性，58岁，已婚。12岁吋反复多次咽喉肿痛后出现膝、距小腿（踝）、腕等大关节游走性疼痛，此种情况曾反复发作多次。26岁进行婚前体检时，一其心尖区闻及收缩期杂音，近5年來在活动后冇心悸、气促，近3年病情加重，并冇四肢水肿，夜尿，呼吸因难、咳粉红色泡沫痰。请冋答以下问题：（1）患者12岁时患的是什么病？并简述其基本病变。（2）26岁后患的是什么病？请简述其发展过程及病变，并用器官的病变解释以下临床表现：心悸、气促、咳粉红色泡沫痰、四肢水肿。【答案】⑴风湿性关节炎，病变为Aschoff小体。⑵二尖瓣狭窄和关闭不
3、全，伴全心衰竭；病变为瓣膜增厚、变硕、全心肥人、扩张、肺淤血、水肿。解释：心瓣膜病、心代偿一心悸；左心衰竭、肺淤血、水肿一气促、咳粉红色泡沫痰;右心衰竭四肢水肿。（本小题1分）3.临床病理讨论病员女性，59岁，因反复咳嗽、咳痰11年，伴气紧、心累3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。11年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时呈脓痰，反复加重。近3年來，在劳动或爬坡后常感心累、呼吸因难。2年前开始反复出现双侧下肢凹陷性水肿。3月前受凉示发热、咳嗽加重，咳脓痰，心累、气紧加剧，并岀现腹
4、胀，不能平卧,急诊入院。体格检査：体温37.4°C,脉搏98次/分，呼吸28次/分，血压14.7/11.3kPa（110/85mmHg）o慢性病容，端坐呼吸，嗜睡,唇及皮肤明显发组,颈静脉怒张,吸气时胸骨及锁骨上矣明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清咅，双肺散在干、湿鸣。心率98次/分，心律齐，心浊音界缩小。腹膨隆，液波震颤（+）,肝在肋F7.5cm,较硬，双侧下肢凹陷性水肿。实验室检杏：血红蛋A98g/L,白细胞6.7X109/L,其中屮性粒细胞占0.89,淋巴细胞0.IE入院后病人突然抽畜，极度烦躁
5、不安，继Z神志不清，心率增到156次/分，抢救无效死亡。尸解主要发现：左、右胸腔积液各200ml,腹腔积液2000ml，呈淡黄色，透明，密度1.012。双肺各重750g,休积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰口色，部分呈灰白与暗红相间，口以双肺下叶为甚；镜下：双肺末稍肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、部分断裂，灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内冇浆液、中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落，支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化住，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁
6、软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增牛，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，肺细小动脉中膜增厚，无肌型肺动脉肌化。心脏垂300g,右心室壁厚0.3cm,右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。肝脏体积增大，淤血，呈心源性肝硬化。其他脏器有变性、淤血。请讨论：⑴死者卞前患有哪些疾病？具诊断依据是什么？（2）其死亡原因是什么？（3）该死者的疾病是如何发生发展的？发生机制是什么？【答案】⑴死者生前患冇：慢性支气管炎、肺气肿、支气悸肺炎、慢性肺源性心脏病、肺性脑病。⑵诊断依据：1）支气管黏膜
7、上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化工，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润；2）双肺末稍肺组织过度充气、扩张、肺泡壁变薄、部分断裂；灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、屮性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落；3）右心宗壁厚0.3cm,右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。肝脏体积增大，淤血，呈心源性肝硬化。其他脏器有变性、淤血。⑶死亡原因：呼吸衰渴，肺性脑病。⑷发展过程：慢性支气管
8、炎一肺气肿一慢性肺源性心脏病一并发支气管肺炎一肺性脑病。⑸发生机制：慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿，引起阻塞性通气障碍，破坏肺的血气屏障结构，减少气体交换面积，导致换气功能障碍。使肺泡气氧分压降低，二氧化碳分压增高，低氧血症引起肺小动脉痉挛；缺氧还能导致肺血管构型改建，使肺小动脉小膜肥厚，无肌型细动脉肌化；还有肺血管数目减少，均致肺循环卩FL力增加和肺动脉高压，右心肥大，导致肺源性心脏病。并发支气管肺
