急诊科呼吸机应用

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1、机械通气一、机械通气的适应证:1、经积极治疗后病情恶化；2、意识障碍；3、呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35〜40次/分或＜6〜8次/分,或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失;4、血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2＜50mmHg,尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg；5、PaC02进行性升高，pH动态下降。二、机械通气的禁忌证：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。机械通气的相对禁忌证:1、气胸及纵隔气肿未行引流者；2、肺大疱和肺囊肿；3、低血容量性休克未补充血容量者；4、严重肺出血；5、气管■食管痿。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快

2、行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气以避免患者因为严重CO?潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。三、无创通气的适应证NPPV主要适合于轻屮度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭屮,其参考的应用指征如卜'：1、疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV；2、有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率＞24次/min,充血性心力衰竭患者的呼吸频率＞30次/min）；3、动用辅助呼吸肌或胸腹才盾运动；4、血气异常［PHV7.35,PaCO2＞45mmHg（1mmHg=0.133kPa）,或氧合指数＜200mmH

3、g（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）］；5、排除有应用NPPV禁忌证四、NPPV在不同疾病屮的应用1、COPD急性加重期（AECOPD）2、心源性肺水肿3、免疫功能受损合并呼吸衰竭4、支气管哮喘急性严重发作5、NPPV辅助撤机6、辅助支气管纤维镜检查7、手术后呼吸衰竭8＞肺炎9、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）10、胸壁畸形或神经肌肉疾病11、胸部创伤12、拒绝气管插管的呼吸衰竭13、其他疾病：包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等五、NPPV的禁忌证、1、心跳或呼吸停止2、自主呼吸微弱、昏迷3、误吸危险性高

4、及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4、合并其他器官功能衰竭(血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等)*5、未引流的气胸*6、颈部面部创伤、烧伤及畸形7、近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术*8、上呼吸道梗阻119、明显不合作或极度紧张*10、严重低氧血症(PaO2<45mmHg)、严重酸屮毒(pH<7.20)*11、严重感染*12、气道分泌物多或排痰障碍*(注：*属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPV的利弊后决策是否应用NPPV)六、NPPV的基本操作程序1、患者的评估：适应证和禁忌证2、选择治疗场所和监护的强度

5、3、患者的教育4、患者的体位：常用半卧位（30〜45）5、选择和试配带合适的连接器6、选择呼吸机7、开动呼吸机、参数的初始化和连接患者8、逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）9、密切的监护（漏气、咳痰等）10、治疗1〜4h后评估疗效11、决定治疗的时间和疗程12、监控和防治并发症和不良反应13、辅助治疗（湿化，雾化等）七、NPPV常用的通气参数的参考值参数常用值潮气量6—12ml/kg呼吸频率16—30次/分吸气流量自动调节或递减型，峰值：40〜60L/分（排除漏气量后）吸气时间0・8—l・2s吸气压力10-25cmH20呼气压力（PEEP）依患者情况而定（常用：4〜5cm

6、H2O,I型呼吸衰竭吋需要增加）八、NPPV转换为有创通气的时机应用NPPV1〜2小时病情不能改善应转为有创通气九、有创通气常见模式1>辅助控制通气(Assist-Controlventilation，ACV)参数设置容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率2>同步间歇指令通气(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)参数设置：潮气量、流速/吸气吋间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平及吸气时间3、压力支持通气(Pres

7、sureSupportVentilation,PSV)参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度(Esens)。4、持续气道正压(ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP)参数设置：仅需设定CPAP水平5、双水平气道正压通气(BiphasicPositiveAirwayPressuigBIPAP)参数设置：高压水平(Phigh)、低压水平(Plow)即PEEP、高压时间(珀)、呼吸频率、触发敏感度十、机械通气参数的调整1、潮