肛垫下移学说与PPH手术的临床运用【临床医学毕业论文设计，精品】

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1、临床医学论文■肛垫下移学说与PPH手术的临床运用【关键词】痔痔是常见的肛肠疾病，患病率高达48%［1］，但对其发生机制一直无明确的阐述，古人在《素问：生气通天论》记载其发生机制为“因而饱食，经脉横解，肠僻为痔”，痔的现代槪念的解剖生理学是“肛垫下移学说”的提出。认为在肛管的黏膜下有一层特殊的组织［2］，在胎儿时形成，位于肛管的左侧、右前、右后三个区域，突向肛管内，由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称为肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管，节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩

2、回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血，下移形成痔0该学说于1975年由美国Samthampton综合医院Thomson［3］在硕士论文“Thenatureofhemorrhoids'中提出。在此学说的基础上,1998年意大利AnotonioLong发明吻合器痔环行切除术，即PPH手术。1痔的认识随着科学的发展，医学对痔的认识也不断地深入而客观。中国古代所谓的“痔”是一种证候范畴，包括了多种肛肠疾病，有广义和狭义之分。“痔者，峙也”。《医学纲目》解释道：“如大泽中有小山突出为痔，人于九窍中凡有小肉突出皆曰痔。”这就是说，痔有高突之意，肛门属九窍之一，凡肛门有突出之

3、物皆可称痔。也有文献仅以便血症状而名为痔。《五十二病方》《神农本草经》等书对痔的描述都不够详细。现代科学的发展，我们对痔的认识有了更多的看法，如静脉曲张学说［2］，认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。从解剖上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，直肠上下静脉从管壁薄，位置浅；末端直肠黏膜下组织松弛，以上因素都容易出现血液淤积和静脉扩张。静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张，血栓形成有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立，使秘，妊娠，前列腺肥大，盆腔巨大肿瘤等，发生血液回流障碍的直肠静脉淤血扩张形成痔

4、。还有著名的肛垫下移学说，肛垫：是指肛管内齿线上方增厚的黏膜及黏膜下组织，是一个独特的解剖生理学实体。由血管、平滑肌（Treitz肌）、弹力纤维和结缔组织所构成，借“Y”形沟分割成右前、右后和左中3块（出现率19%）。在胚胎期就已存在，属人体正常结构的一部分，肛垫的功能：①协助括约肌保证肛门的正常闭合，维持粪使自制：硏究表明15%〜20%肛管静息压是由肛垫提供，它宛如水龙头的垫圈，能有效地阻止直肠内容物的溢出。②排便感受器：1980年以来Fenger和Saint等对肛垫上皮进行了组织化学和超微结构的硏究，提出肛垫上皮属ATZ上皮，具有多种化学性和机械性受体，可弓I发保

5、护性肛门反射，是诱发排便感觉中心，又称扳机区。在此学说基础上，痔的槪念又有多种表达方式，例如肛垫肥大下移而成痔；痔是肛垫支持组织变性的结果；痔是肛垫移位的临床表现和后果；痔是肛垫病理性肥大和移位；痔是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合处发生的病理性改变和（或）异常移位等。2痔的治疗2.1痔的非手术治疗近年来，随着人们对痔本质及痔发生机制认识的不断加深，痔的治疗在理念和方法上均发生了很大的变化。越来越多的学者已放弃“逢痔必治”的观点，改为只对有症状的痔进行治疗，在治疗的目的上由过去的以消除痔块为日的,改为消除症状为目的，药物治疗的比例逐渐增大。痔的治疗原则如下：有症状的

6、痔［2］，其治疗目的是重在消除、减轻痔的症状，而非根治；其治疗效果的标准是解除痔的症状。痔的一般治疗为多饮水［4］，多进食膳食纤维，保持大便通畅，温热水坐浴，保持会阴清洁等，这些处理对痔的治疗是必要的。高膳食纤维饮食应作为痔的初期治疗，中国营养学会推荐成人每FI摄入膳食纤维20〜30g。针对I度与II度内痔为主者，多用于非手术治疗，如药物治疗（栓剂、口服药），肛垫固定术（注射治疗、胶圈套扎、枯痔钉法）等治疗。2.2痔的手术治疗2.2.1痔的传统手术治疗根据创面开放程度分为经典的闭合式痔切除术（Ferguson术）和开放式痔切除术（痔外剥内扎术'MilliganMorg

7、an术）［5］和在其基础上的各种改良术式。这些术式对于单发或相互之间孤立的内痔治疗效果好，然而文献报道患者手术吋间长，术后疼痛、水肿、出血程度重且时间长。住院时间、肛门排气时间和灰复工作时间长，肛门狭窄和肛门失禁等并发症多［6,7］。由于肛垫下移学说的提出，1998年意大利学者Longo等报道直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除治疗皿、IV度环行脫垂内痔的多方法吻合器痔切除术，又称痔上黏膜环切术，肛垫悬吊术。其理论依据为：①悬吊（固定）：切除下移肛垫上方黏膜、黏膜下组织，通过疤痕收缩牵拉悬吊使肛垫复位、固定。②断流（减流）：切除下移肛垫上方黏膜、黏膜下