15-麻醉安全之墨菲定律和海恩法则-省年会(王亚平）

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1、麻醉安全之墨菲定律和海恩法则中南大学湘雅二医院麻醉科王亚平1重大安全事件回顾-动车出轨2011年7月23日晚8时38分，浙江温州动车出轨，死40余人。重大安全事件回顾-客车失火2011年7月22日，山东威海-长沙客车失火致死41人（车限载35人，超载47人，仅6人生还）麻醉安全-偶然性、必然性事前警示——墨菲定律美国人墨菲提出的一条安全规则，认为：只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生。而且不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失。基本观点：在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事件在一次实验活动中发生的概率为p>0，则在n次实验活动中至少有一次发生的概率为（坏

2、事件发生的概率）pn=1-(1-pn)，无论概率p多么小即小概率事件，当n越来越大时，pn越来越接近1。这一结论被墨菲应用于安全管理，他指出：做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，一定会有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生的。人们把这个结论称为“墨菲定律”。二十世纪西方文化的三大发现之一。（帕金森定律和彼得原理）解读：一块面包片掉地毯上的三种可能。面包掉地毯上，总是涂奶油的那一面着地。在倒霉者的后面，一直站着一个名

3、叫“墨菲定律”的魔鬼。不可思议的事石腊油误注颈内静脉胆汁误注颈内静脉肾上素误注入静脉手术台上要水，接自来水。CO2气腹用的是氮气院内跳楼院内跳楼并咂死楼下一人临床麻醉中可能出现的坏事件未签字就麻醉麻醉手术病人弄错病情不了解就麻醉麻醉方法选择错误判断失误硬膜外穿刺损伤脊髓局麻药静注射全麻醉注入硬膜外全麻药未注入（注的是水）药物注入动脉药物过敏致死输血错误反复气管插管至损伤手术部位做错麻醉机断电没发现全麻后呼吸机未开钠石灰失效气管插入食道未发现气管脱出未发现螺纹管破导致漏气致呼吸无效术中知晓困难气道估计不足心律失常低血压没发现术后呼吸抑制至缺氧老师不在就打药？脱岗事后警醒-海恩法则德国人

4、海恩：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及更更多的1000起事故隐患。称为海恩法则。海恩法则的精髓：事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任。启示：六要六不要要充分准备，不要仓促上阵。要有应变措施，不要进退失据。要见微知著，不要掉以轻心。要鉴以前车，不要孤行己见。要举一反三，不要固步自封。要亡羊补牢，不要一错再错。事前无警示、事后不警醒重大麻醉事故-福建三明麻醉死亡案冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救2

5、3天无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日进行手术，手术过程顺利。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效，患者于9月26日18时32分死亡。邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时

6、无效，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。细节决定成败成败关乎安全安全维系生命重大医疗事故-潍坊医学院附属医院“错换手术”患儿刘大龙（5岁），因扁桃体肥大拟行摘除术，患儿徐冲（4岁），因患先心病F4拟行开心手术，结果：徐冲摘了扁桃体，刘大龙开了心，且还输错了血。断了一只铁钉,坏了一块蹄铁;坏了一块蹄铁,伤了一匹战马;伤了一匹战马,折了一个战士;折了一个战士,输了一场战争;输了一场战争,亡了一个帝国。一个坏事件会对一个人、一个科室、一个单位产生深远的影响！蝴蝶效应：是气象学家洛伦兹1963年提出来的。其大意为：一只南美洲亚马孙河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，两周后可能在美国

7、德克萨斯引起一场龙卷风。其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反应，最终导致其他系统的极大变化。此效应说明，事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。看似微不足道的细小变化，却能以某种方式对社会产生微妙的影响，甚至影响整个社会系统的正常运行。细节决定成败海恩法则-克制“墨菲定律”的利器“墨菲定律