麻醉安全之墨菲定律和海恩法则

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1、麻醉安全之墨菲定律和海恩法则 现代麻醉学的诞生给外科手术病人带来了巨大的福音，是现代医学发展的重要里程碑，从一百岁的老者到才出世的婴儿，从简单的阑尾炎手术到复杂的心脏手术，麻醉使一切复杂、精细的外科手术成为可能。同时，在倡导无痛医疗、人文关怀的今天，麻醉医师活跃在医院的各个领域（手术室、危急重症抢救与复苏、疼痛诊疗、无痛胃肠镜、无痛人流、无痛电休克治疗、无痛分娩、术后镇痛、各种微创介入治疗等）。麻醉科已成为医院最重要的学科之一，并逐步成为医院中保障医疗安全的关键学科、推动“舒适化医疗”的主导学科、提高医院工作效率的枢纽学科、协调各科关系的中心学科、

2、为社会所熟知并认可的重点学科（全国麻醉学会主委于布为语）。然而，麻醉自从诞生的那一天起，麻醉安全就一直是广大麻醉医生、相关学科医疗工作者、医院管理者、乃至患者等关心、关注的重要话题。在安全生产领域（如航空、电力、建筑、交通运输等行业），有两条重要的安全法则，警示人们：安全事故时刻有可能发生，也一直在发生；一切事故的发生都是量的积累，在事故发生前，都会有隐患、有未遂先兆事故、有轻微事故，最后才会出现严重的事故。这就是墨菲定律和海恩法则。上世纪中叶，美国空军的一名工程师、火箭专家爱德华·墨菲（EdwardA.Murphy）进行了一次火箭实验，这个实验的

3、目的是为了测定人类对加速度的承受极限。其中有一个实验项目是将16个火箭加速度计悬空装置在受试者上方，当时有两种方法可以将加速度计固定在支架上，而不可思议的是，竟然有人有条不紊地将16个加速度计全部装在错误的位置。于是墨菲作出了一个著名的论断：如果有两种或两种以上的选择，而其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种可以导致灾难的选择。（Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit）这一论述后来被逐步成为一

4、条安全规则：只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生。而且不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失。墨菲进一步用数理统计的理论解释：在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事件在一次实验活动中发生的概率为p>0，则在n次实验活动中至少有一次发生的概率为（坏事件发生的概率）：pn=1-(1-pn)，无论概率p多么小即小概率事件，当n越来越大时，pn越来越接近1。应用于安全管理，即做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，一定会有某人按照错误的做法去做，

5、事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生。人们把这个结论称为“墨菲定律”。这一定律被誉为二十世纪西方文化的三大发现之一。“墨菲定律”给人们一个重要的警示：应时刻警惕错误的发生，尤其是一些不可思议的错误的发生。在临床麻醉等医疗活动中，一些极少的失误，将可能会导致极其严重的后果，关乎患者的生命安危。1993年12月22日，经过数月的准备，某院历史上第一例心脏外科手术即将举行，从院长、手术医生、麻醉医生到护士，各方人员严阵以待。术前，主刀医生一次又一次地对四岁的患儿（患先心病）的状况做了详细的检查，

6、为了稳定患儿的情绪，护士们多次和他聊天、谈心，麻醉医生制定了周密的麻醉方案，一切情况良好。每一个细节都演练了许多遍，直到各个环节烂记于心，有关人员确信手术万无一失。为了给这历史上的第一次留下纪念，医院还特地邀请了电视台做现场报道。然而，手术的当天，作为手术室的副护士长，也是本次手术的巡回护士，在上班途中由于自行车轮胎爆裂，晚到了医院20分钟。因为迟到，她无法像正常情况下那么从容，从不迟到的副护士长有些慌乱，忙乱中没有卡住第一关，麻醉医生、手术医生也居然都未认真地在把病人送进手术间前亲自核对病人，偏偏和患儿同时手术的还有一个患儿，5岁，扁桃体摘除，偏

7、偏两者的身量看上去差不多。错误的第一步开始了，且一错再错，结果是：因患先心病拟行开心手术的摘了扁桃体，而另一患儿开了心，且还输错了血。这就是意外中的意外。在每个倒霉者的背后，一直站着一个名叫“墨菲定律”的魔鬼。它使一些可能性事件迅速转化为突发性事故，造成难以弥补的损失。在安全生产领域，还有另一条重要的法则，即海恩法则，德国人海恩是一名飞行员，也是飞机涡轮机的发明者，他在总结数起航空事故后，指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美

8、的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心，任何安全事故都是可以预防的。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后