职业病诊断与鉴定文书

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1、附件2I、职业病诊断中请书2职业病诊断资料提交通知书3.职业病诊断受理通知书4职业病诊断不予受理通知书5.职业病诊断延期通知书6职业病诊断记录N职业病诊断证明书&职业病鉴定申请书2职业病鉴定资料提交通知书10.职业病鉴定资料签收单II、职业病鉴定受理通知书12职业病鉴定不予受理通知书13.职业病鉴定抽取专家通知书14职业病鉴定专家抽取记录15.职业病鉴定调查取证记录16职业病鉴定会通知书n职业病鉴定双方当事人陈述记录1&职业病鉴定专家讨论记录19.职业病诊断鉴定书职业病诊断申请书劳动者姓名性别驀身份证号码照片劳动者住址电话邮

2、编用人单位名称联系人地址及经济类型电话构码札代邮编职业病危害因素接触情况职业病危害因素名称临床表现和就诊情况申请诊断职业病种类□尘肺□职业性皮肤病□职业性放射性疾病□职业性眼病□职业中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病□物理因素所致职业病□职业性肿瘤□生物因素所致职业病□其他职业病备注诺明承声1.如实提供职业病诊断所需各项资料，若提供虚假资料，愿承担相应法律责任。2.本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。申请人签字（盖章）：申请日期：年月日职业病诊断资料提交通知书本诊断机构已于年—月—日收到关于（劳动者）的职

3、业病诊断申请，根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十八条和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定，请你们在收到本通知之日起10日内，向本诊断机构如实提供以下资料，务请协助。本诊断机构地址邮编,联系电话,联系人职业病诊断机构（盖章）年月日附：一、用人单位应当如实提供以下有关资料并加盖单位公章：□该劳动者职业史、既往史；□该劳动者职业健康监护档案复印件；□该劳动者职业健康检查结果；□该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件；□如系粉尘接触者，应提供相隔6个月以上合格的高仟伏胸片至少二张；□与该劳动者职业

4、病诊断有关的其他资料O二、劳动者也可以提供与职业病诊断有关的资料。三、根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，用人单位未按时、如实提供有关资料，导致职业病诊断无法进行的，应当承担法律责任。备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。职业病诊断受理通知书本诊断机构于年月日收到关于（劳动者）的职业病诊断申请书及所附资料，经审核，认为符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定，决定予以受理。特此函告。职业病诊断机构（盖章）年月日备注：本通知书一式三联，第一联留存

5、，第二联交用人单位，第三联交劳动者。职业病诊断不予受理通知书本诊断机构于年月日收到关于（劳动者）的职业病诊断申请书及所附资料，经审核，认为因,不符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定，决定不予受理。特此函告。职业病诊断机构（盖章）备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。职业病诊断延期通知书本诊断机构于年月—日正式受理关于（劳动者）的职业病诊断申请，由于，本次职业病诊断需延期进行，经诊断机构负责人批准，诊断期限延长工作日。特此函告。职业病诊断机构（盖章

6、）年月日备注：本通知一式三联，第一•联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者职业病诊断记录第—页共—页诊断事项：诊断主持人：参加诊断人员：诊断时间年—月—日—时—分至—日—时—分诊断地点：记录人：一、劳动者自然情况（包括劳动者姓名、性别、出生年月、工作单位、工种及工作年限、职业病危害因素接触史、临床表现及检查结果等）：二、诊断所用相关资料:二、诊断分析：三、诊断结论：四、参加诊断人员对诊断结论的意见（同意或不同意）及签名:备注：木记录任何一项不够填写，均可附页职业病诊断证明书劳动者姓名：性别：出生日期：年月日工作单位：职业接

7、触史：临床表现：实验室检查结果：依据的诊断标准：诊断结论：处理意见：诊断医师：诊断机构：（签章）（公章）年月日年月日备注：1•当事人对职业病诊断结论有异议的，在接到本证明书之日起30日内，可以向本机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。2.本证明书一式三联，第一联交劳动者，第二联交用人单位，第三联留存。职业病鉴定申请书用人单位：:关系人：:关系电话：>名性别出生年月身份证号码地址邮编电话照片用人单位名称地址电话机构代码邮编申请鉴定事由职业有害因素接触情况接触主要有害因素名称接触年限随附材料备注承诺声明如实提供职业病诊断所需

8、各项资料，若提供虚假资料，愿承担相应法律责任。用人单位或本人签字（盖章）：编号：职业病鉴定资料提交通知书■本鉴定办事机构已于年—月—日收到关于（劳动者）的职业病鉴定申请，根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十八条和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十五条之规定，请你们在收到本通知之日