缺血性肠病的介入治疗

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1、缺血性肠病的介入治疗李选北京大学第三医院放射科缺血性肠病属于急腹症范畴，临床上并不罕见。死亡率可高达70-90%,患者得不到早[1,2]期诊断和有效的治疗是导致死亡的主要原因。随着人口的老龄化、重症病人的增加，以及对该病的日渐重视，其发病率明显增加，约占住院病人的0.1%。在病理学上，缺血性肠病病因可分为：肠系膜上动脉梗阻（继发栓塞或血栓形成）；肠系膜上动脉痉挛（亦称非梗阻性肠缺血NOMI）；肠系膜静脉血栓形成；慢性缺血性肠病（病因多为肠系膜上动脉狭窄）。其中，肠系膜上动脉梗阻占发病率75%（继发栓塞50%,血栓形[3,4]成25%）；肠系膜静脉血栓形成占发病率15%；其余占发病率率10%

2、o由于缺乏特异性的临床表现和化验指标，迄今影像学检查仍是确诊的主要方法。缺血性肠病的传统治疗方法主要包括药物和手术治疗。治疗原则基于下述几点：在发生坏死之前恢复正常血供；限制坏死范围扩大；及时切除坏死组织。但是，由于不能去除肠道缺血的病因，因此疗效差，死亡率极高。⑸性肠病的诊断和治疗，使这一临床危症的死亡率降50%以下。1980年代，球囊成形术以及⑹动脉支架植入术等应用于慢性缺血性肠病的治疗。但对于占发病率大多数的肠系膜上动脉[7,8,9]继发栓塞及肠系膜静脉血栓形成的治疗缺乏有效的方法。文献报道较少。NOMI:非闭塞性肠系膜血管缺血占急性缺血性肠病（AMI）的20-30%o由于患者年龄多

3、[2]较大，原发疾病严重，常常可以掩盖此病的存在，延误诊治，该病的死亡率可达80-100%o治疗NOMI导致的肠缺血一直以外科切除坏死肠管为主,疗效欠满意，死亡率较高。口上世纪70年代以来，动脉造影及经肠系膜上动脉灌注罂粟碱的临床应用，使该病的死亡率降低[3,4]至50%以下。但国内关于NOMI介入治疗的报道较少。现将我们采用选择性肠系膜上动脉造影，经导管肠系膜上动脉灌注罂粟碱治疗18例NOMI的结果报道如下。NOMI死亡率高的主要原因是该病临床症状及实验室检查均无特异性,及时诊断困难，延误了治疗。本文除6例患者WBC增高外，其它化验室检查无明显异常。尽管无创检查方法如CT、MR、多普勒超

4、声，对急性肠系膜血管缺血的诊断有一定的价值，但对NOMI都无特异性。本组18例NOIM患者行CT（5例）、多普勒超声（18例）检查，[5,6]均不能对NOMI做出明确诊断。血管造影（DSA）是诊断内脏血管疾病的金标准。本组18例患者均由SMA造影确诊，与文献报道一致。对严重腹痛持续了几个小时，体征不明显，平片、B超或CT除外了英他导致腹痛原因，应怀疑急性肠系膜血管缺血，及时行血管造影检查。NOMI早期，经导管SMA灌注扩血管药为唯一治疗方法。文献报道扩血管药有妥拉苏宁、[3、6・9]罂粟碱、前列腺素E。因为罂粟碱价格便宜，副作用少，使用方便，本组18例NOMI患者均选用罂粟碱作为血管扩张剂

5、，血管痉挛均缓解。我们观察到有2例患者虽然血管痉挛完全缓解，临床症状(主耍是腹痛)持续存在，但无腹膜刺激征，继续灌注罂粟碱至120小时后腹痛消失。文献中亦有灌注168小时腹痛缓解[1]的报道。考虑为肠系膜动脉痉挛己缓解，而肠壁小动脉仍有痉挛所致。由此可见，停药时间应以临床症状缓解为主要指标。本组18例患者灌注治疗，治愈15例(15/18),转外科手术2例(均为有效)(2/18),1例介入治疗10天后死于严重肺部感染导致的呼吸衰竭。[10]文献报道NOMI开腹病人死亡率可高达66%。木组2例患者就诊时己有腹膜炎的表现，行动脉灌注罂粟碱后腹痛症状减轻，但仍有明显的局部腹膜刺激征,外科手术切除坏

6、死肠管。2例均存活且保留了正常的肠功能，未行二次手术。虽然仅为个案病例，但是我们有理由相⑴信早期持续SMA灌注罂粟碱有可能减少肠切除的长度，降低手术死亡率。死亡患者原因分析：经96小时持续SMA灌注罂粟碱，SMA痉挛已缓解，腹痛消失，无腹膜刺激征。我们认为该患者持续SMA灌注罂粟碱有效。患者有10年冠心病史、II型糖尿病、类风湿性关节炎，长期服用激素，介入治疗10天后死于严重肺部感染导致的呼吸衰竭。临床上常因病人原发疾病症状严重，拒绝接受血管造影检查，这是导致AMI死亡率高的⑹首要原因。本组患者无一例死于NOMI,疗效明显优于文献报道。分析原因，可能与本组SMA造影重度血管痉挛患者（4例重

7、度,14例中度）相对较少有关；但是18例患者均及时接受HlL管造影检查并行介入治疗时间应该是本组病例能够获得满意疗效的关键。[5]治疗中我们未发现与治疗有关的严重并发症，与文献报道一致。本组采用经动脉灌注罂粟碱治疗NOMI,取得了较好的临床治疗效果。选择性SMA造影，持续经肠系膜上动脉灌注罂粟碱是一种冇效的诊断和治疗NOMI的方法。及时行动脉造影诊断，密切观察患者的临床病情变化，综合介入及手术治疗，是提高疗效的关键。肠系