老年肺炎诊治和预防策略

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1、老年肺炎诊治和预防策略肺部感染在老年人各种直接死因中占第4位，是〉80岁老人死因的第1位，老年肺炎起病隐匿，临床表现不典型，基础疾病和合并症多，病原感染复杂，易于产生耐药菌，病死率高。因此，正确识别和早期治疗尤显重要。治疗需要个体化，考虑药物不良反应、兼顾内环境平衡和全身营养，而早期适当的抗生素选择、覆盖耐药菌、足够的剂量和合理的疗程是老年肺炎的治疗关键。老年肺炎的分类及临床特点分类老年肺炎可以分为如下3种：①社区获得性肺炎（CAP）：是指在社区环境中罹患的感染性肺实质炎症，包括在社区感染而在住院后（通常限定为人院48小时

2、内或在潜伏期内）发病者。②医院获得性肺炎（HAP1：指患者人院＞148小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。医院获得性肺炎又可再分为早发医院获得性肺炎（住院W5天）和晚发医院获得性肺炎（住院＞5天）。③护理获得性肺炎（NHAP）：其发生率、严重程度和预后等方面界于社区获得性肺炎和医院获得性肺炎之间。目前美国胸科协会（ATS）主张将其称为健康护理相关肺炎（HACP）。老年肺炎的临床特点起病隐匿，临床表现不典型一方面最常表现为患者健康状况逐渐恶化，包括食欲减退、厌食、倦怠、尿失禁、头晕、急性意识模糊、体重减轻、恶心、呕吐、腹

3、痛、腹泻、精神萎靡或跌倒等非特异性症状，心动过速、呼吸急促常常是老年肺炎的早期表现；另一方面则表现为基础疾病的突然恶化或恢复缓慢，如心力衰竭在适当治疗中再次加重，肺炎被有效控制后，其他因素又致感染再次发生，由此使肺炎的发病时间和持续时间难以确定。有时因老年患者症状不典型，肺部体征无特异性，医生缺乏经验而造成漏诊或误诊，导致老年肺炎的早期确诊率低于非老年组。病原茵复杂，收集标本困难老年人留取标本困难，即使获取标本，也可能被定植菌污染，难以明确病原菌。病原体表现为多样化，以细菌感染为主，混合感染可占到30%,是老年肺炎的一大特

4、点。并发症多老年性肺炎并发症较多，最常见并发呼吸衰竭和心力衰竭，尤其已经有缺血性或高血压性心脏病的患者，心律失常颇常见。约1/3老年肺炎患者特别是年龄＞85岁的患者易于并发急性意识障碍和精神障碍，如谑妄等。其他如酸碱失衡、水电解质紊乱、消化道大出血、急性心梗及多器官功能衰竭常见。老年肺炎的诊断流程以指南为基础。同时注意临床特殊性确定肺炎的诊断与“指南”中的诊断标准相同。但应注意以下几点：①胸部X线检查虽然传统上被认为是肺炎诊断的金标准，但在老年肺炎感染的早期、脱水状态和白细胞减少症的患者，X线可表现为相对正常。②慢性阻塞性

5、肺疾病和肺大疱的患者常无肺炎的典型表现。③合并肺间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征或充血性心衰时，肺炎难以与基础疾病相鉴别。④痰液检查在老年肺炎诊断中的作用存争议，因痰涂片和培养易受定植菌污染，特异性较差。经纤维支气管镜的侵袭性检查虽然提高了检查的特异性，但存在安全性、操作困难和价格等问题；血培养对于住院患者应作为常规检查；血常规、生化检查和血气分析等有利于对疾病严重程度和预后进行判断。评价肺炎严重程度病情评估对老年肺部感染十分重要，重症肺炎的诊断标准：①意识障碍；②呼吸频率〉30次/分；③P(02)65岁，基础疾病较重或相关

6、危险因素较多，白细胞数＞20X109/L或50mmHg；血肌@f＞10umol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；血红蛋白65岁、3个月内应用过B-内酰胺类抗生素、酗酒者、免疫抑制性疾病及多种并发疾病是老年人感染耐甲氧西林的肺炎链球菌(PRSP)的危险因素；②养老院的老年人、患有心脏病、多种并发疾病及最近用过抗菌药者具有感染肠杆菌科细菌的风险；③铜绿假单胞菌感染的危险因素包括结构性肺疾病(支气管扩张)、激素治疗(泼尼松＞10mg/0).广谱抗菌药治疗〉7天及营养不良等。•医院获得性肺炎患者感染多重耐药菌的危险因素：3个月内

7、使用过抗菌药物、住院25天、在社区或医院病房中存在高频率耐药菌、有免疫抑制性疾病和（或）使用免疫抑制剂治疗，以及具有昏迷、心力衰竭、糖尿病、肾功不全、肿瘤、营养不良等基础疾病，以及长期住院、使用了各种医疗器械，如插管和中心静脉置管等。研究发现，既往使用过抗生素及其种类与细菌耐药性显著相关。长时间多种广谱抗生素应用可以改变患者正常微生物的寄生，杀死敏感的非致病菌，导致金黄色葡萄球菌和超广谱B-内酰胺酶菌株的出现，而老年患者免疫力低下，常常不能有效清除这些致病菌，致使多重耐药菌的感染率和病死率明显增加。医院获得性肺炎的最初经验

8、性治疗①无多重耐药已知危险因素的、早发的、任何严重程度的肺部感染，可能病原体为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和敏感的肠道革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和沙质黏雷杆菌），美国胸科协会推荐使用头鞄曲松；或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星；或氨节青霉素加舒巴