新easl指南专家解读系列之--重视治疗前评估,确保治疗目标实现

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1、新EASL指南专家解读系列之重视治疗前评估，确保治疗目标实现上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科谢青今年《欧洲肝脏研究学会乙肝诊治指南》的更新，体现了在过去5年间人类对于慢性乙肝的认知与诊疗水平进一步提升。笔者就新指南对治疗前评估、治疗口的和治疗终点的推荐意见结合临床实践进行简要分析。治疗前评估是选择正确方案的前提乙肝病毒（HBV）感染状态的不同以及同时合并其他肝脏疾病的可能性，决定了肝病治疗前评估的重要性。肝病治疗前评估包括对HBV复制状态、肝病严重程度、年龄等因素的综合评判。临床医师在对患者进行肝病治

2、疗前评估时，需耍注意以卞儿点。ALT升高的HBV感染者在考虑给予此类患者抗病毒治疗前，应明确其是否合并其他慢性肝脏疾病。脂肪性肝病、酒精性肝病、肝豆状核变性、血色病、自身免疫性肝病、药物性肝损害、慢性丙型肝炎等疾病，同样可以引起转氨酶升高。当HBV感染患者合并以上疾病，同时出现转氨酶升高时，临床医师需要判断后者升高的原因，以确认患者是否处于真正的乙型肝炎活动期，再决定后续是否需要应用干扰索或核甘类药物进行抗病毒治疗。ALT水平未达到治疗指征的HBV感染者这类患者临床上常见于以下情况：肝功能检测结果持续止常

3、，但ALT处于止常值0.5倍以上，而且年龄〉40岁、有家族史（如肝硕化、肝肿瘤）等高危因素；ALT水平长期波动于正常值1〜2倍。应排除降酶药物对这两类患者ALT水平的影响，建议他们及时接受肝活检，当肝脏病理检查结果显示肝脏炎性改变及纤维化改变超过一定程度时，应尽早实施抗病毒治疗，以减少肝硬化的发生，延缓疾病进程。乙肝肝硕化患者对此类患者的治疗前评估较为特殊，与对普通慢性乙型肝炎患者治疗前评估有所区别。很多乙肝肝硬化患者肝脏纤维化程度较重，而炎性反应相对较轻，ALT不升高或仅轻度升高，天冬氨酸氨基转移酶（A

4、ST）可升高。因此，对于此类患者应更多地依据肝活检结果及无创性肝纤维化诊断指标，结合乙肝病毒的复制状态，决定是否采取治疗，而非ALT水平的高低。此外，在肝病治疗而评估因素中，检测I1BVDNA水平对于疾病的诊断、治疗和后期监测是必要的。目前国内大多采用聚合酶链式反应（PCR）技术对HBVDNA进行定量检测,检测低限为1000copies/mlo而HBeAg阴性患者以及早期乙肝肝硕!化患者往往处于低病毒复制状态（HBVDNA<1000copies/ml），低敏感HBVDNA定量检测技术使得这类患者被错误地排

5、除在抗病毒治疗队伍之外，实际上这些患者是需要抗病毒治疗的。目前，具冇高灵敏度的HBVDNA检测技术的检测低限已达到300〜1000copies/ml,甚至最低为60copies/mlo先进HBVDNA检测技术的出现和应用,使HBVDNA处于低水平而需要接受抗病毒治疗的HBV感染患者接受治疗成为可能。以持久的病毒抑制达到治疗目标乙肝是一种病毒介导的免疫性疾病。大量循证医学证据显示，HBV载量与肝硬化、肝癌（IICC）的发生率密切相关。2006年发表的REVEAL研究是一项关于乙肝口然史的大规模长期研究。结果

6、显示，HBV载量是乙肝病毒感染者发生肝硕化、HCC的独立预测因索，不论HBeAg状态，不论ALT正常与否，也不论入组时患者是否冇肝硕化，HBVDNA越高，患者HCC和（或）肝硕化的发生危险就越大。不论是国内、亚太，还是欧美的乙肝临床治疗指南都明确提出：通过抗病毒治疗，持续抑制或清除病毒，控制肝脏纤维化及炎性改变，阻止或延缓肝硕化、肝癌等进程，以期提高患者生活质量、延长生存期。现冇的抗病毒治疗方法或药物述未能使广大的慢性乙肝患者彻底清除病毒，因此，如果能使病毒降到越低的水平，对于疾病进展的缓解越好。高基因屏

7、障药物有助于治疗目标的实现需耍强调的是，强效与持久的病毒抑制是组织学改善的重要前提。应用核苜类药物进行抗病毒治疗，短期内病毒下降之后均能观察到组织学（包括炎症和纤维化）的改变。但是经过更加长期的治疗，耐纱的发生则成为此类纱物成功抗病毒治疗的关键所在，耐药情况一旦发生，如不及时处理，不仅抵消了以往抗病毒受益,而且会诱发患者病情的恶化。所以临床医生也非常关注耐药的预防和管理,对一些耐药发生率较高的药物，希望通过优化策略降低病毒耐药的发生，捉高疗效。在目前中国上市的核甘类药物中，恩替卡韦耐商发生率最低。2008

8、年亚太肝脏研究学会(APASL)年会上公布的5年耐药研究结果显示，恩替卡韦治疗核苜初治患者5年，累计基因型耐药发生率维持在较低水平(1.2%),第5年没冇患者被检测出对恩替卡韦发生耐药。恩替卡韦低耐药发牛率归因于其兼具强效抗病毒能力以及高耐药基因屏障。当病毒被强效抑制时，一方面敏感株被最人限度地抑制，另一方面，病毒突变株产生的可能性就很小了。另外，HBVDNA对恩替卡韦产生耐药需要3个基因位点突变，其屮包括2个拉米夫定(LVD