危险化学品经营许可证延期申请书

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1、受理编号：***号危险化学品经营许可证申请书申请企业经办人联系电话通讯地址填写日期年月日安全生产监督管理局制样填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。三、本表中的“名称"、“地址”、“网址”和“信箱"栏目填写全称。四、本表中的“企业类型”,按照国家统计局和国家工商行政管理总局《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字（2011）86号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中口上划“V”。五、本表

2、中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“V”，兼有者同时划“V”。六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关八、本表中的“申请经营危险化学品范”栏目中，“剧毒化学品”“成品油（液化气）”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名及经营规模、用途，品名以《危险化学品名录》为准。经营规模即指每年经营多少吨;用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。九、本表中的

3、“乡镇、街道审核意见”栏目，应由乡镇、街道负责填写;“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写。十、本表中的“许可经营危险化学品范”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“V”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月190o企业基本情况企业名称企业住所•企业类型联系电话传真邮政编码法定储人主要负责人从业人员数安全管理人员

4、数经营场所地址产权□自有□租赁现场是否有危险化学品储存□是□否储存场所产权□自有□租赁总占地面积（平方米）所处区域□化工集中区□非化工集中区贮罐情况占地面积2nf贮罐总数个贮罐总罐容3mS占地面积2m"S座库房总库容吨是否构成重大危险源□是□否经营种类□剧毒化学晶经营□易制爆化学品经营□其他危化品经营□汽油加油站□成品油批发经营方式□专门从事仓储经营□带有储存设施经营□不带有储存设施经营（贸易经营）□不带有储存设施经营（门店经营）S原经营许可证证书编号原经营许可证有效期企业意见：主要负责人（签名）：（单位盖章）年月

5、日申请经营危险化学品范围II模规粉存一科z(x貓数该罐该品种总储量(m3)该品种库房面积(n?)种量}品储吨该总—成品油口nnnn囂品nnn匚nE1说叽1、相应品种不设储存的，在储存情况“无储存”和应方格中打“厂；有储存的,区分贮罐储存或库房储存方式，在相应方格内填写相应信息。2、此表吊种数量不够填写时，可按木表格式自行增加相应表格。审查忌见经办人科（处、股）室负责人年月日审批思见负责人：年月日（发证机关盖章）正副本载明内容企业名称企业法定代表人企业住所（注册地址、经营场所、储存场所）发证日期证书编号证书有效期至许

6、可范围批准经营方式