非心脏手术心血管评估ppt课件

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1、1非心脏手术心血管风险评估重庆市中医院.心血管内科（南）第一部分：指南解读第二部分：案列分享第一部分：指南解读一、流行病学非心脏手术并发症率每年总体约7%-11%，死亡率0.8%-1.5%其中心脏并发症占42%围术期心脏事件基本诱因是什么？20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）；应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续缺血易致围术期心梗、

2、死亡麻醉：抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏：琥珀酰胆碱(肌松药)心率血压、心输出量：本可松手术操作：失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染手术对心脏的影响二、临床术前心脏风险评估方法非心脏手术术前评估7步骤七步评估法临床术前心脏风险评估-步骤一1.手术治疗是否紧迫？在急诊手术中，无允许进一步心脏检查及治疗；急诊手术，接受内科会诊给予围手术期药物治疗建议，监测心脏事件以及延续既往心血管药物治疗；非紧急手术，进行步骤二临床术前心脏风险评估-步骤二2.是否有不稳定的心脏情况？不稳定性心绞

3、痛急性心力衰竭严重的心律失常或者心肌缺血表现（心电图及其他）有症状的心脏瓣膜病近期心肌梗死（30天内）和残存有心肌缺血建议：无上述表现进入步骤3，有上述表现建议取消或者延期外科手术，手术前给予专科意见并启动治疗，制定诊疗计划临床术前心脏风险评估-步骤三3.手术风险类型低风险直接手术，中、高危再评估*术后30天内不良心脏事件（心源性猝死或心肌梗死）的外科风险评估。临床术前心脏风险评估-步骤四4.活动耐量评估中等或者良好活动耐力（》4METS）预后良好，进行手术是恰当的，当活动耐力较差（<4METs）时，中危患者进入步骤五，高危患者进入步骤六临床术前心脏风险评

4、估-步骤五5.进一步评估外科手术风险中等手术风险患者推荐在围手术期监测心电图变化。心力衰竭的患者，推荐静息心脏超声或BNP检测。有危险因素的患者，需影像学检查。已知的冠心病患者，可考虑术前启动β-blocker、ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、他汀治疗。支架置入术后应持续给予阿司匹林治疗（BMS4周DES术后3-12月）临床术前心脏风险评估-步骤六高等风险手术的患者是否进一步检查评估检查取决于危险因素。两个以上临床危险因素的患者推荐影像学检查*围手术期监测心电图变化；使用心脏超声和/或BNP评估左室功能；阿司匹林、ACEI、β受体阻滞剂和

5、他汀同步骤五信息汇总后处理原则无负荷诱导的心肌缺血或轻到中度心肌缺血（提示有1或2根血管病变）的患者，能够继续接受择期手术。通过无创检查评估，对有严重负荷诱导心肌缺血患者，推荐给予个体化围手术期管理。相对预计的不良后果，这类患者需权衡外科手术的潜在获益。需对药物治疗和/或冠脉再血运重建的效果仔细评估临床术前心脏风险评估-步骤七对于介入治疗，需要考虑抗血小板治疗对手术操作的干扰1、PTCA术后2周可进行非心脏手术2、裸支架术后4周可进行非心脏手术3、老一代DES介入治疗12月后进行非心脏手术，新一代DES介入治疗6月后可进行非心脏手术临床术前心脏风险评估-步

6、骤七三、外科手术类型每个手术的个体差异性导致评估的难度增加，当考虑通过血管内或微创内镜治疗代替传统的开腹手术时，需权衡围手术期并发症减少的获益与中长期手术疗效之间的利弊四、术前评估-风险指数手术心脏风险预测指数（Lee指数）严重围术期心脏事件6大危险因素：IHD病史，脑血管病史，心衰，糖尿病，肾功受损，高危手术类型各1分总分012≥3事件率0.40.9711%EurHeartJ2009.30:2769四、术前评估-生物标志物的应用四、术前评估-心电图检查主要目的是评价三项心血管风险标志物：左室功能、心肌缺血程度和心脏瓣膜异常情况四.左室功能和缺血性心脏病的

7、无创检查四、术前评估-冠脉造影五、降低心血管风险策略-β受体阻滞剂绝大部分PAD患者需应用他汀类药物，开放性血管手术或者血管内介入手术，他汀继续使用至术后。至少在术前2周启动他汀治疗，并延续至术后至少2月。五、降低心血管风险策略-他汀五、降低心血管风险策略-ACEI/ARB血管紧张素转化酶抑制剂钙通道拮抗剂：用于不能耐受β阻滞剂的患者以及血管痉挛性心绞痛患者α2受体激动剂：非心脏手术的患者避免应用（可乐定、右美托咪啶和替扎尼定镇痛、降压）利尿剂：继续使用，根据心功能以及血容量电解质调整剂量五、降低心血管风险策略五、降低心血管风险策略-抗血小板一项随机试验发

8、现阿司匹林能有效阻止高危手术的围术期猝死，但对心梗或死亡无效。另一