181例给药近似错误的分析与对策

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1、181例给药近似错误的分析与对策［摘要］目的找出给药近似错误的影响因素，从根本上降低给药近似错误的发生率。方法对某三级医院给药近似错误的181例案例进行回顾性分析。结果给药近似错误发生率在调查期内逐年下降；药物错误、剂量错误在给药近似错误中的比例占60%以上；药物准备阶段发牛近似错误的比例占60%以上；90%以上给药近似错误发生在白天；职称、工作年限和系统设备对降低给药近似错误有重要影响；不遵守工作流程、违反操作规程、因干扰工作连续性中断、沟通缺乏、粗心疏忽、记忆错误、药品相似性、信息系统信号差

2、等因素是造成给药近似错误的主要原因。结论规范给药管理制度，将给药管理视为整体，实行全员的“FiveRights"管理。［关键词］给药管理；给药近似错误；给药错误；影响因素［中图分类号］R192.6［文献标识码］C［文章编号］1673-9701(2014)23-0096-04［Abstract］ObjectiveTofindtheapproximateerrorfactorsinfluenceofdosing,fundamentallyreducetheadministrationofapprox

3、imateerror・MethodsAccordingtothethreelevelofhospitaladministrationapproximationerrorof181caseswereretrospectivelyanalyzed.ResultsThefollowingfactorswerecauseddrugsimilarmistakes・AdministrationoftheapproximationerrorMedicationerrorsanderrorsintheappro

4、ximation,errordoseadministeredintheproportionaccountedformorethan60%・Morethan90%administrationoftheapproximationerroroccursduringtheday.Thetitle,lengthofserviceandequipmenthaveimportanteffectsonreducingdrugapproximationerror,donotcomplywiththeworkf1o

5、w,violatingtheoperatingrules,becauseofinterfereneeinterruptsthecontinuity,thelackofcommunication,carelessness,memoryerrors,drugsimilarity,differeneesignalinformationsystem・ConclusionSpecificationfordugmanagementsystem,theadministrationmanagementasawh

6、ole,thefullimplementationofthe"FiveRights〃management.[Keywords]Administrationmanagement；Administrationoftheapproximationerror；Medicationerrors；Influencingfactors给药近似错误是指在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配和发放流程中一个或多个环节中出现的错误，但该错误被及时发现并予以纠正，患者最终没有接受错误的药物治疗。随着社会的发展，越来越多的

7、患者日益重视他们所接受的医疗服务的安全和质量，但基于更院常规的给药过程难免会出现给药错误，常规的给药是通过医生开具医嘱-医嘱转录-药物配置-给药这几个过程实现。给药差错可发生在药品流通的各个环节，如处方、调配和给药、药物监测阶段[1]。以上任一环节出现错误未被及时纠正，患者就得不到安全有效的治疗，有可能承受痛苦及经济损失，重者伤残甚至死亡［2］。因此医院给药安全已成为保护患者核心利益的重要措施之一。1资料与方法1.1一般资料以某三级医院为例，收集2011年1月〜2013年3月18个住院病区、输液

8、室、急诊科、门诊诊区、手术室、药房及静脉配置中心等部门非惩罚性上报的给药近似错误事件181例。调查对象包括医生、护士、患者及其家属。科内人员发现给药近似错误时，及时登陆不安全事件报告系统上报。回顾性分析包括给药近似错误发生的时间、科室、人员及发现人员类别、近似错误的分类、发生环节、原因等。1.2研究工具不安全事件报告系统分为三部分：第一部分为事件发牛的日期及报告日期；第二部分为给药近似错误发生的经过、主要因素（个人原因、组织系统原因、设备原因等）、环节（包括医嘱、转录、配置、给药等环节）和给药近