心肌炎疾病查房

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1、心肌炎心内科柯妙妙疾病查房2010-8-28一、病史汇报床号：4床姓名：李国平年龄：41岁性别：男住院号：323440诊断：心肌炎住院时间：2010年8月17日1、基本资料一、病史汇报胸闷心悸乏力3月，加重10余天2、主诉一、病史汇报3、现病史患者于三月前感冒后出现胸闷心悸，阵发性，感乏力明显，稍活动有气急，程度较重，无发热，无咳嗽咳痰，无头晕黑朦晕厥，无恶心呕吐，当时前往余杭二院就诊，心电图检查发现频发室早，诊断为“急性病毒性心肌炎频发室早”,给予心肌营养治疗（具体不详），症状好转出院，当时嘱休息。出院后仍坚持上班，感体力较差，处理事情时易感心悸，未服药。近十余天自感乏力心悸症状较前加重，遂

2、在家休息，症状仍未见好转，今为进一步诊治来我院。一、病史汇报患者入院后神志清，T36.6℃BP122/88mmHg，皮肤巩膜无黄染，甲状腺无肿大，两肺未及啰音，HR85次/分，律齐，未及杂音，偶及早搏，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，右手掌根可见陈旧疤痕，巴氏征阴性。入院后完善各种检查，予FDP、参麦、康忻等治疗，目前患者精神尚可，仍有胸闷心悸，症状不重，无咳嗽咳痰，体温正常，HR60~80次/分，律齐，偶及早搏，双下肢不肿。一、病史汇报4、既往史患者过去体质良好。2008年曾行肾结石体外碎石治疗，2009年遭遇车祸致手外伤。否认高血压、糖尿病、肝病史、肾病史，否认肝炎、肺结核病史。预

3、防接种史不详。否认过敏史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。一、病史汇报5、个人史出生于浙江余杭，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认冶游史。否认毒物及放射性物质接触史。生活规律，有饮酒史、否认吸烟及其他不良嗜好。一、病史汇报6、婚育史患者适龄结婚，配偶体健。育有一女，体健。患者家族中无肿瘤患者。父：体健。母：体健。兄弟姐妹健康状况：一弟，体健。子女健康状况：一女，体健。遗传倾向的疾病：无高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、肥胖、先天发育异常、精神病等。一、病史汇报7、家族史二、实验室检查8月18日大便常规+OB示：隐血试验弱阳性8月20日大便

4、常规+OB示：未见明显异常8月18日生化示：谷丙转氨酶58U/L；谷氨酰转肽酶382U/L；间接胆红素20.05μmol/L；尿酸482μmol/L；总胆固醇6.68mmol/L；甘油三脂4.53mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.55mmol/L；载脂蛋白B1.57g/L8月18日TNI+BNP示：B型钠尿肽18pg/ml；TNI0.00μg/L8月18日血常规示：未见明显异常8月18日流式尿常规示：未见明显异常8月18日甲状腺+TPO示：未见明显异常8月18日柯萨奇病毒-IgM抗体示：未见明显异常8月18日凝血功能示：未见明显异常8月18日乙肝三系定性示：表面抗体阳性；E抗体弱阳性二、实验

5、室检查5月30日余杭二院心超示：三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流5月30日余杭二院心电图示：窦性心动过速，频发室性早搏8月19日心超示：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流8月20日肝胆脾胰彩超示：脂肪肝，胆囊慢性炎症，胆囊结石、息肉8月20日动态心电图示：窦性心律，房早7次，单发，室早415次，多源性，偶呈插入性一般治疗：注意休息，补充富含维生素和蛋白质的食物，完善各项检查药物治疗：FDP、参麦、苦碟子、万爽力营养心肌，康忻抗心律失常，舒降之调脂，阿普唑仑片、地西泮片抗焦虑，辅酶Q10抗病毒，耐信护胃等治疗三、治疗过程1.健康感知--健康管理形态患者过去体质良好；喜刺激饮食，三餐规律；无烟酒嗜

6、好；居住及工作环境良好；每年体检一次；对自身疾病一知半解，能寻求、积极配合治疗护理，希望早日出院。四、护理史2.营养--代谢形态患者摄食，咀嚼，吞咽能力正常；近期体重无明显变化，饮食三餐规律，以碳水化合物为主，体温正常（36.5℃-37.4℃），皮肤粘膜完整，皮肤弹性良好，颜色正常，营养状态好（总蛋白67.37g/L）。四、护理史3.活动--运动形态患者无特定的体育锻炼或休闲活动，平素从事日常生活活动，生活能完全自理。病来以卧床休息为主，偶有胸闷、心悸。4.认知--感知形态患者意识清晰，对视、听、触、痛觉等感知能力正常，思维定向认知能力正常，语言能力良好。四、护理史5.睡眠--休息形态患者因对

7、病情顾虑大，较焦虑，夜间睡眠质量差，服用阿普唑仑片和地西泮片后睡眠时间正常（7-8小时/天），觉醒期患者精神状态欠佳。6.自我感知--自我概念形态患者情绪稳定，对自己的个性特征、心理素质及社会能力认识正确。较担心自己目前的健康状态，有焦虑表现。四、护理史7.角色--关系形态患者对自己的病情比较关注，能进入病人角色，但较担心自己疾病的预后；住院期间有家人探望，能得到一定的精神和情感上的满足。8.性-