浅谈尿毒症患者之

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1、淺談尿毒症患者之次發性副甲狀腺機能亢進台安醫院腎臟科甘耀東醫師副甲狀腺(Parathyroidglands)®於頸部甲狀腺的後面，氣管的側面，一共有四個，左右分別各兩個。副甲狀腺分泌副甲狀腺^(Parathyroidhormone,PTH)，畐IJ甲狀腺素的功能是幫助身體維持鈣和磷質在體內的平衡當血液中的鈣離子下降時，副甲狀腺會增加分泌副甲狀腺素，副甲狀腺素從三方面恢復鈣在血液中的正常水平：一、使腎臟減少排泄鈣質二、刺激腎臟合成維生素D來增加小腸對鈣質的吸收三、令骨骼增加釋出鈣質尿毒患者發生次發性副甲狀腺機能亢進的原因：尿毒患者因爲腎功能不全，導致體內血鈣濃度降低、血磷升高以及活性維生素

2、D3缺乏，進而刺激副甲狀腺製造與分泌副甲狀腺素來平衡體內鈣磷。但是伴隨著慢性腎臟病的逐步惡化，患、者體內血磷濃度升高、血鈣濃度降低以及活性維生素D3缺乏的情況會越來越嚴重，這樣的情況將使得副甲狀腺體不斷受到刺激來製造與分泌副甲狀腺素，最後便會導致次發性副甲狀腺機能亢進症的發生。次發性副甲狀腺機能亢進的影響次發性副甲狀腺機能亢進不會有任何症狀，但經年累月的持續惡化會引發多種身體系統的異常，包括骨頭病變、疼痛、肌肉無力、肌腱斷裂；軟組織及血管鈣化；皮膚搔癢、潰爛以及中樞神經失調等。最後會導致病人骨質嚴重流失，骨質疏鬆、骨頭酸痛，甚至造成破裂、骨折，最後失去其支撐骨架的功能。治療次發性副甲狀腺

3、機能亢進的方式及用藥目前國內治療次發性副甲狀腺機能亢進的方式，可分爲使用：1•磷結合劑2•外科手術切除3.活性維生素D藥物治療4.擬鈣劑的治療磷結合劑又分爲：含鈣的磷結合劑：碳酸鈣和醋酸鈣是最常用的磷結合劑。醋酸鈣及碳酸鈣的磷結合能力強；乳酸鈣和檸檬酸鈣的磷清除能力稍遜。口服含鈣磷結合劑時，約20%的鈣被腸道吸收，而易導致高鈣血症。已有硏究顯示服用鈣鹽與軟組織鈣化間存在明顯相關性含鋁的磷結合劑：氫氧化鋁和碳酸鋁曾是使用廣泛的高效的磷結合劑，優於醋酸鈣及碳酸鈣。但長期使用鋁磷結合劑可導致鋁在骨骼、神經系統沉積，有潛在的鋁中毒危險。因此，含鋁的磷結合劑現多已被棄用，僅用於其他方法無法控制的高

4、磷血症或發生不良反應的患者，且療程宜短，如氫氧化鋁（2・3g/d），療程4週，不超過12週。另外，兒童透析患者易發生鋁中毒，應禁止使用含鋁的磷結合劑。非鈣非鋁的磷結合劑：非鈣非鋁磷結合劑克服了含鈣或鋁的磷結合劑的缺點。「Sevelamerhydochloride（磷能解，RenagelR）」，須整顆吞食，結合磷的能力與碳酸鈣相當，可降低高鈣血症的發生率；另外，磷能解還可降低血中總膽固醇和低密度膽固醇（LDL），但價格昂貴。「碳酸鋼（FosrenalR，福斯利諾）」磷結合劑，須咬碎服用，被組織吸收少，毒性小，效果也不錯，價格也很昂貴，但服用顆數少，可提高服藥的順從性。副甲狀腺外科切除手術：

5、外科切除需要全身麻醉，I徐了風險較高之外，也存在手術後產生副甲狀腺素過低的問題，病人往後的副甲狀腺素將無法冋復至正常濃度範圍，長久下來會導致病思骨頭生長不良以及心臟血管、器官鈣化機率增大維生素D的治療：腎病患者往往因腎功能減退造成活性維生素D3合成減少甚至不足；及維生素D可直接、間接作用在副甲狀腺以抑制PTH合成。硏究顯示維生素D治療可降低PTH，改善腎性骨病變，增加骨質密度，但是腎病患者的死亡率則不一定改善。維生素D治療的主要副作用爲增加高血鈣及高血磷的危險，而鈣磷乘積上升可能增加血管鈣化的危險，特別是同時服用鈣片時。此外，過度抑制PTH可能導致無動力性骨病變。另外關於活性維生素D藥物

6、治療，目前活性維生素D的補充方式有兩種，一種是口服劑型，另一種是注射劑型。口服劑型的活性維生素D:必須先經由腸胃道的吸收後，需要較長時間才能達到有效的血中濃度。另外，由於口服劑型比較容易產生高血鈣的副作用，因此在病情較嚴重的狀況之下，常常無法使用較大的劑量來達到足夠的血中濃度去抑制副甲狀腺素的過度分泌。而口服劑型的活性維生素D3也常常會因爲我們的疏忽而忘記服藥，導致病情控制的不穩定。注射劑型的活性維生素D:主要是在血液透析病人透析治療時使用，由於是直接注射進入血液中，因此可迅速達到較高的血中濃度，提供比口服劑型活性維生素D更強、更迅速的療效，而其使用方式主要是經由醫護人員注射給予，因此可

7、避免病人忘記服藥的困擾。擬鈣劑（最新一代用來治療副甲狀腺機能亢進的藥物）傳統治療副甲狀腺機能亢進方式'使用磷結合劑、活性維生素D（口服和針劑）來降低病人的i-PTH値，但是兩種藥物的倂用卻造成血鈣跟血磷的上升，而不得不停止使用藥物，但也因爲停藥造成副甲狀腺機能亢進不斷惡化。而最新一代擬鈣劑是藉由全新藥物作用機轉來治療副甲狀腺機能亢進，主要是能作用於副甲狀腺上的鈣敬感受體'讓鈣敬感受體對血鈣敬感度升高，使得血鈣在較低濃度即可抑制i-P