宁波药品经营企业申请表1

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1、受理编号:《药品经营许可证》申请表企业名称：申请单位（人）：（盖章）上级法人意见：签名：经办人：联系电话：填报日期：年月日区域归属：□建成区内□建成区外□偏远地区宁波市食品药品监督管理局制填报说明1、申办人申报时（一式二份），填写封面和表1,用钢笔或毛笔填写。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、区域归属是指城区和中心镇的建成区域内、外或偏远农村、山区、海岛交通不便区域，申办人根据企业注册地归属选择□打J（零售连锁总部和乙类非处方药企业不需填写）；4、经营方式选择下列项目并在其前面的□中打V：①□零售连锁；②□零售5、经营类别选

2、择下列项目并在其前面的□中打V：①处方药与非处方药（包含②、③）；②非处方药（包含③）；③乙类非处方药。6、经营范围选择下列项目并在其前面的□中打V：①中成药；②化学药制剂；③抗生素；④生化药品；⑤生物制品；⑥中药材；⑦中药饮片；⑧中药饮片（不含配方经营）;⑨中药材（饮片）（限品种经营）；其中⑦和⑧中只能选择一项；经营乙类非处方药只能在①、②、③、④、⑤、⑨中选择。7、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企业基本情况企业名称经济性质注册地址邮政编码仓库地址联系人及电话经营方式□零售连锁□零售经骞类□

3、处方药与非处方药□非处方药□乙类非处方药经营范围□中成药、□化学药制剂、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品）、□中药材、□中药饮片或□中药饮片（不含配方经营）或□中药材（饮片）（限品种经营）法定代表人执业资格或技术职称学历及从药年限企业负责人执业资格或技术职称学历及从药年限质量负责人执业资格或技术职称学历及从药年限质管机构负责人或頂管员执业资格或技术职称学历及从药年限人员情况员工总数从事质量管理工作人员总数药学技术人员数执业药师从业药师主任（副）药师主管药师药师（士）其他驻店药师姓名学历专业药学职称从药年限场地情况营业场所面积（

4、n?）计常温库（H?）阴凉库（H?）冷（柜）库（m3）设施设仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）备表2：审批意见市或县（市）区筹建审查意见审查人：年月曰市或县（市）区验收审查意见经办人：分管领导：年月曰年月曰市局审核部门意见审核人：负责人：年月曰年月曰市局领导审批意见局领导：年月日（公章）