发热待查的鉴别诊断

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1、发热待查的诊断思路呼吸与危重症五科王茜发热待查的诊断思路•发热待查的定义•发热待查的诊断步骤•发热待查的病因分析一、发热的定义●人体正常体温范围平均体温37.0℃波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，腋温高于37.2℃，或一日体温变动超过1.2℃什么是发热待查？•较长时间的发热病人？•门诊治疗无效的发热病人？•常规抗生素治疗无效的发热病人？•需住院治疗的不明原因发热病人？发热待查（feverofunknownorigin,FUO）•定义：发热病人，经常规检查和治疗，体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为

2、发热待查。诊断标准国内：病程2周以上，体温多次超过38.5℃，经完整病史询问、详细体检后仍不能明确诊断者。国外：病程3周以上，体温超过38.3℃，入院1周仍不能明确诊断者。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003临床诊断步骤1.观察热程2.仔细追问病史3.全面反复的体格检查4.实验室检查5.诊断性治疗临床诊断步骤（1）观察热程Ø热程短：有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；Ø热程中等：呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；Ø热程长：无毒血症状，发作与缓解交替出现，结缔组织病多见。发热的热型与疾病张热湿热、败血症、脓毒血症、

3、肝脓肿、严重肺结核等歇热疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等状热鲁菌病留热叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期鞍热革热临床诊断步骤（2）仔细追问病史包括：伴随症状用药史外科手术史输血史动物接触史职业史业余爱好史旅游史临床诊断步骤（2）仔细追问病史：伴随症状发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断。病史线索（1）史能疾病物和有毒物质接物热、烟雾热触史接触史歇热、落基山斑点热、莱姆病物接触史鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热痛毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族

4、性地中海热、多发性肌炎痛咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热智异常膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热血管异常急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热病史线索（2）史能疾病咳核、肺部肿瘤、Q热、鹦鹉热、伤寒、落基山斑点热、急性风湿热痛和过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎力异常耗瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病痛腔脓肿、胆囊炎、结节性多动脉炎、家族性地中海热、卟啉病，间歇热痛鲁菌病、亚急性心内膜炎痛急

5、性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎临床诊断步骤（3）全面反复的体格检查Ø皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变——Still病；Ø淋巴结、肝、脾进行性肿大——恶性组织细胞病与淋巴瘤；Ø脉络膜结核结节——急性粟粒性肺结核；Ø心脏杂音改变——感染性心内膜炎。临床诊断步骤（4）实验室检查常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉、骨穿等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；PCT，冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验、T-spot等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组自身

6、抗体、类风湿因子等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；织病皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠肿瘤镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、肿瘤标志物、本—周蛋白等特别提示：•血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别•骨髓穿刺•对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳性率高于血培养）•碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤•应多部位、

7、多次复查血培养标本采集要求①应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；②采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及L-型细菌；③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养；④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。⑤对可疑中心静脉置管感染的患者，可以从中心静脉导管处抽血临床诊断步骤（5）诊断性治疗•在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；•应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；•不轻